醫療保險論文

醫療保險論文[經典]

　　無論是身處學校還是步入社會，大家都嘗試過寫論文吧，論文是進行各個學術領域研究和描述學術研究成果的一種說理文章。相信很多朋友都對寫論文感到非�？鄲腊�，以下是小編為大家整理的醫療保險論文，希望能夠幫助到大家。

醫療保險論文1

　　一、信息系統在應用中存在的不足

　　隨著醫療體制改革，國家對醫保事業的重視，醫療費用是最受關注的問題。改革醫療體制，要求醫保數據能全國互認，實現全國都能參保享受待遇。但目前本市醫保系統并不能與其他地區的系統做有效銜接。

　　二、發展趨勢與完善醫療信息系統的對策

　　1打破局限性與各領域密切配合

　　基本醫療保險信息系統不應局限于在政府醫保辦應用，把這些數據和信息納入智慧城市的建設中，滲透到各參保企業、定點醫院，甚至醫藥、教育等相關的行業，地域范圍更廣，實現對信息的共享，綜合運用。

　　2改善醫療信息系統的結構

　　醫保信息系統建設必須專業化，使其具有集成性。系統的結構不夠完善，兼容性不夠好，系統應變性能差，數據之間交換困難，都是導致醫療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統的.基礎上進行研究，改善醫療信息系統的結構和功能，利用專有工具攻破技術上存在的難題，進而將醫保信息合理的利用。

　　3按照標準化接口擴大醫療信息系統的應用范圍

　　醫療保險信息系統的開發建設應遵循國際、國內權威性強的標準流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標準，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的信息系統與醫保信息系統對接都采用國家統一的標準手冊與準則。使得信息更加規范，處理的數據更加準確。在全國各地醫保政策逐漸統一規范的大前提下，管理信息系統相應的建立對外報送數據、共享數據的接口。使醫保信息系統可以將各項基礎數據進行整合，結合利用當前大數據分析技術、云計算技術，更多的進行數據挖掘，并最終實現更大范圍的共享。

　　三、結論

　　計算機技術、網絡技術、數據挖掘分析技術的突飛猛進，也被滲入到了基本醫療保險信息系統領域。醫療保險信息系統的應用，極大的方便了政府醫保辦對參保企業、定點醫院的管理，保障參保人員的權益及醫�；�金的安全使用。北京市的基本醫療保險信息系統正處于發展當中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術，使其有更大的發展。

醫療保險論文2

　　摘要：在我國的五大社會保險當中，工傷保險是其中的一想重要組成部分，作為一種國家法定的強制性保險，所有與用人單位簽訂了勞動協議的職工，并且形成了勞動關系之后，都需要參加工傷保險。下面，本文就針對工傷醫療保險管理的現狀及措施進行簡單分析，以供參考。

　　關鍵詞：工傷醫療保險；管理現狀；措施

　　從本質上來說，工傷保險基金的主要作用，就在于對工傷保險待遇與勞動能力等相關費用的支付上。在這當中，基金全都歸納到保障基金財政專戶中，采用收支兩條線管理的方式。因為工傷保險與勞動者的權益息息相關，并且影響到居民的生活與社會經濟的發展。因此，長期以來，我國的政府與企業以及勞動者，都對其有一個廣泛的關注，尤其是在近幾年當中，其在進行制度的設計時，也有了更好的發展與突破。

　　一、工傷醫療保險管理的現狀

　　(一)經辦機構

　　從經辦機構的角度分析來看，在我國工傷醫療保險中，主要包含了以下幾個方面的特點：首先，與其他醫療保險基金相比而言，工傷醫療保險基金屬于不同的賬戶，因此，我們需要對其費用的歸屬進行嚴格的區分。這樣一來，就要求醫院在進行實際的操作過程中，必須要對其進行嚴格的區分，因此操作的難度相對來說比較大。其次，在工傷醫療保險信息系統當中，其所具有的功能相對來說比較單一，難以和基本醫療信息系統之間實現完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫療保險系統通常會比其他醫療保險體系更加落后，雖然醫保經辦機構非常重視系統的建設問題，并因此而使得系統有著比較強大的設備與功能，但是，由于醫院端系統相對來說比較單一，導致其難以滿足信息需求。最后，就針對于目前的實際情況來看，在工傷醫療保險經辦機構當中，其還缺乏完善的規章制度，并且沒有建立起一個統一而又規范的標準。一般來說，我國的工傷醫療保險所參照的都是基本醫保的運行模式，不過，在這當中，其對于醫用耗材的收費報銷卻過于隨意，再加上個別制度與標準化比較籠統，導致其缺乏可操作性。

　　(二)醫院工傷

　　就針對于目前的實際情況來看，在我國工傷醫療保險管理的過程中，從醫院工傷的角度分析來看，其并沒有對工傷醫保與基本醫保進行嚴格的區分，并且，沒有充分重視工傷醫保的診療要求，對于工傷醫保當中所存在的一些基礎醫護共性問題缺乏關注。在這樣的情況下，當期進行實際的工作時，通常會出現原本應當依據醫保處理的費用工傷醫保存在墊付的問題，導致醫療費用出現混亂的現象。

　　二、工傷醫療保險管理措施

　　(一)經辦機構要加大制度建設的力度

　　第一，要求我們必須要強化對制度的完善工作。在進行實際的實踐過程中，已經有了非常周全的工傷就醫環節制度設計，不過，其并沒有真正從根本上來全面保障醫院的應得利益。在這樣的情況下，就針對于工傷以及工傷康復患者來說，醫院當中的.相關醫務人員，都需要通過嚴格的規章制度，并經歷一些較為復雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經辦機構在實際的職責履行過程中，也往往會因為部分緩解運行不暢，而為醫院帶來很多不好的影響。因此，我們應當加強對規章制度的完善與落實工作，確保工傷醫保當中的所有環節，都能夠有制度來加以約束，對工傷醫保補償機制進行優化完善，來提高醫務人員診療的質量與積極性，從根本上促進工傷醫保的合理運行。第二，應當對現有的制度進行細化處理�，F階段，我國已經建立起了工傷醫�；�本的制度框架，不過，在這當中，部分制度還應當在不斷的實踐過程中，來充分檢驗制度的可行性。所以說，對于其中部分較為粗放的內容，還需要我們依據實際情況，來對其進行細化處理。

　　(二)醫療機構要加大管理力度

　　要求醫院應當及時的出臺管理細則，并對下面幾點工作進行重點管理：第一，應當對醫療文書進行嚴格的規范。要求其對病例的書寫進行改進與完善，在治療中，應當有記錄單，并通過記錄單，來將治療的部位、強度、頻次等相關內容詳細記錄下來。第二，應當對醫政要求進行嚴格落實，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應當對物價政策進行嚴格落實。而就針對于醫院的信息化建設來說，需要強化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統，并對臨床醫療行為進行嚴格規范。與此同時，應當進一步加強對醫保信息共享綜合管理的開發力度，通過信息預警系統的建立，來確保醫保管理的透明性與規范性。

　　三、結語

　　總而言之，在新的時代背景下，通過工傷醫療保險的實施，不但能夠有效促進我國社會保障水平的提升，同時也能有效的提高人們的生活質量與幸福指數，所以說，我們應當加強對工傷醫療保險的完善與管理工作。充分結合我國的實際情況，針對其所存在的各種問題，采取有針對性的解決措施，來進一步擴大工傷基金賬戶的包容性，強化經辦機構的制度建設，加大醫療機構的管理力度，促進工傷醫療保險的發展。

　　參考文獻：

　　[1]吳亞偉.我國工傷保險傷殘待遇水平地區差異及成因研究[D].華東師范大學,20xx.

　　[2]任智韻.廣州市工傷保險先行支付政策實施研究[D].吉林大學,20xx.

醫療保險論文3

　　一、引言

　　醫療保險是社會保障體系中的一個重要組成部分，是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險，它不僅是基本人權保障的重要內容，還關系到社會的穩定與生產發展。新中國成立至今，我國逐步建立起相應的醫療保險保障制度，但是相關立法仍滯后，隨著市場經濟的發展，醫療保障顯現出了諸多問題，盡管一直在摸索和改進，仍避免不了產生公平性無保障、覆蓋率低及法律制度缺失等問題。隨著我國社會主義市場經濟不斷完善，有必要通過立法形式明確社會醫療保險中的各種法律關系，并規范其行為。

　　二、我國醫療保險立法現狀

　　1994年4月，經國務院批準，國家發改委、財政部、勞動部、衛生部印發了《關于職工醫療制度改革試點意見》，并進行試點。1998年12月國務院發布《關于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》，全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革此時進入了全面推進的新時期�！渡鐣�保險法》于20xx年7月1日開始實施，但是截止到現在我國還沒有頒發相應的有關社會保險的其他相關法律條文�，F階段，我國醫療保險的有關政策僅僅依靠分散在《社會保險法》中的一些零散的條文規定和國務院及其職能部門制定的醫療保險方面的相關法律法規，同時還有一些由地方制定的具有地方特色的法律法規，例如《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》，國務院辦公廳轉發衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》等。

　　三、健全醫療保險法的迫切性

　　完善的醫療保險法是社會經濟發展和醫療保障制度完善的重要保障，一部符合我國國情的、實踐性強的醫療保險法可以使各地醫療保險制度在具體實施過程中有法可依、有章可循。然而，我國目前還沒有一部完善的醫療保險法，現行的相關醫療保險立法也存在較多缺陷，各地區醫療保險制度差異明顯且管理較為混亂，對構建社會主義和諧社會、實現醫療保險制度深化改革產生很大負面影響，城鄉居民的醫療保險公平性大打折扣。目前為止，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》是我國醫療保險立法的最高形式，另外還有一些位階較低由國務院、其他職能部門以及地方相關部門制定的法律法規。醫療問題關系到社會發展和人民生活，關系到社會的穩定與繁榮。所以，出臺一部適合我國國情和醫療現狀的醫療保險法的出臺已迫在眉睫。

　　四、進一步完善我國醫療保險立法化的對策

　　(一)盡快制定《基本醫療保險條例》

　　我國的醫療保險體制尚不夠健全，醫療保險制度還需進一步改革，僅僅依靠《社會保險法》第三章的相關規定以滿足不了當前社會需要，制定《基本醫療保險條例》已日趨提上議程�！痘�本醫療保險條例》是在堅持《社會保險法》基本原則的基礎上，詳細規定醫療保險相關內容。在制定該《基本醫療保險條例》時要堅持三個出發點:第一，以《社會保險法》立法原則為起點;第二，符合我國基本國情;第三，具有前瞻性，能與時俱進。與此同時，基本醫療保險的城鄉統籌及新型城鎮化進程中農業轉移人口的醫療保障權益市民化問題在具體細節制定過程中要認真考慮。

　　(二)提高醫療保險的立法層次

　　除《社會保險法》相關規定外，現行的.醫療保險法往往局限于國務院及其職能部門和地方政府出臺的一些政策，而且這些醫療保險改革僅僅是試點模式，不同地區出臺的政策及提出的法律法規存在很大差異，缺乏統一性，由于立法層次較低且相對滯后，使得相應政策及法律法規不具有全國性和權威性。要想使醫療保險立法真正起到實際作用，用之于民，應改變這種分散式的行政立法，實現向相對集權的機關立法過渡。再者，要樹立醫療保險法的權威性和統一性，綜合地方試點立法經驗，統一制定適合全國的醫療保險法。

　　(三)加強與其他法律相銜接

　　醫療保險立法涉及的主體較多，包括醫、藥、患、保等，立法內容涵蓋了保障的對象、相關籌資機制、待遇水平和基金管理等。在醫療保險立法過程中，不但要遵循《社會保險法》的相關原則，保持與其政策的銜接，更要加強與其他法律相結合，比如要注意與刑法的銜接。在社會生活中，醫患關系產生矛盾的問題時有發生，醫患信息不對稱，同時也產生一定的道德風險。為適應社會經濟快速發展，順應時代需求，醫療保險立法不僅要具有前瞻性，更要與其他法律做好銜接，為醫療保險法的適用性打下良好的基礎。

　　五、結語

　　目前，國內社會經濟發展水平相對較低，相關醫療保險立法還處于起步階段，相關法律制度還不夠完善，所以在構建社會醫療保險法律制度的進程中將會與困難和挫折并存。醫療保險立法是我國法制建設的重要組成部分，它需要社會各界加以重視并認同，只有得到足夠的重視該項立法才會越來越光明、越來越完善。

醫療保險論文4

　　[摘要]隨著城鎮居民越來越多，人口老齡化情況越來越嚴重，為了保障城鎮居民的生活健康，必須要完善我國的社會醫療保險制度。但是因為我國城鎮居民人數比較多，醫療保險制度不夠完善，因此，城鎮居民基本醫療保險檔案管理越來越重要。本文主要對醫療檔案管理的現狀、必要性及方法做一簡單的介紹。

　　[關鍵詞]醫療保險；檔案管理

　　中圖分類號：TD327.3文獻標識碼：A文章編號：1009-914X（20xx）38-0168-01

　　醫療保險作為我國社會保障制度的重要組成部分，當人們受到重大傷害或重大疾病之后，國家給予他們一定的經濟幫助，減輕居民的經濟負擔。醫療保險檔案是對參保單位和參保人員繳費、享受醫療保險各項待遇的真實情況的反應，是支付各種醫療保險待遇的唯一依據，所以醫療保險檔案管理的工作對居民生活有著重要的影響。

　　一、醫療保險檔案管理的現狀

　　1、對醫療保險檔案管理不夠重視，缺少對醫療保險檔案管理重要性的正確認識。隨著醫療保險參保人數的逐年增加，導致醫療保險檔案的數量也急劇增長，因為醫療保險檔案工作比較復雜，有些領導對醫療保險檔案管理不夠重視，缺少資金的投入導致人員配備不足，導致檔案缺失的現象比較明顯。業務員對醫療保險檔案管理意識薄弱，認為檔案管理對自己沒有意義而松懈。

　　2、醫療保險檔案的材料沒有收集齊全，醫療保險檔案是參保過程中具有保存價值是醫保事業的真實記錄和歷史反應。但是由于人員調動時沒有及時交接，導致有些檔案不完整甚至丟失。

　　3、對醫療保險檔案沒有專業的管理和統一的標準。每個地區的醫療保險檔案管理不一致，那些資料需要歸檔，怎樣歸檔；那些資料需要分類，怎樣分類。目前尚沒有一個統一的規范。所以很容易造成檔案的遺失或者歸檔錯誤的情況發生。

　　4、醫療保險檔案管理人員沒有進行過專業培訓，檔案管理水平比較低。目前醫療保險大多為兼職人員，并沒有接受過專業的檔案管理的訓練，缺少檔案管理的基本知識，另外他們的業務水平低，所以在管理檔案是缺少責任心，直接影響檔案管理的工作。

　　二、醫療保險檔案管理的必要性

　　醫療保險作為我國社會保證體系的重要組成部分，是對未來不確定疾病或意外的一種幫助制度，醫療保險制度的建設是由國家立法，強制實施的。醫療保險檔案是在醫保過程中形成的文字、電子文檔等具有保存價值的原始記錄。醫療保險是參保人員重要的原始資料，更是參保人員享受醫療保險各項待遇的重要依據，很多人對于醫療保險檔案管理工作存在很多誤區，他們認為沒有必要成立醫療保險檔案管理部門。其實，醫療保險檔案管理對我們的身體健康有著重要的作用。電子文件的管理形式優于傳統的檔案管理方式。

　　對醫療檔案有一個科學的管理能夠有效提升管理水平，只有做好醫療保險檔案管理的開發，并且充分利用它進行工作，才能實現檔案管理工作的價值而且可以為醫療保險檔案管理打下堅實的基礎。所以，要對醫療保險檔案管理有一個標準，使其具有科學性、及時性和準確性，保證檔案的真實性和完整性，可以使醫療保險檔案管理規范化、信息化和專業化。

　　醫療保險作為一項民生工程，涉及面廣，政策性、專業性強，工作環節多，業務管理繁雜。所以醫療保險檔案管理的發展具有舉足輕重的作用。一方面可以給領導提供依據，醫療保險檔案管理主要是基金的'管理，建立系統的、規范的醫保檔案管理體制，不僅可以為數據統計、會計核算和基金收支提供詳細的資料，而且對于建立科學、高效的醫療保險基金管理提供有力的信息支持。因為醫療保險成立時間短還有很多不切實際的問題，需要不斷地完善有關的政策，方便成立和群眾的需求相適應的的制度，醫療保險檔案管理便為領導的決策提供了資料。另一方面可以為參保單位和參保人員提供服務。醫療保險檔案能清楚的寫明參保單位和參保個人的參保情況、費用記錄和年限計算依據。其中，現金結報資料作為基金支付的重要憑證，能夠為參保人查閱提供方便；政策宣傳資料為參保人員了解醫療保險參保辦法及享受的待遇做了詳細的介紹。這些檔案能夠讓參保人員學習一般知識、了解醫保信息并且可以為維護自身權益提供直接憑據。

　　三、醫療保險檔案管理的措施和辦法

　　1、提高對醫療保險檔案管理的程度。對檔案管理的高度重視是保障檔案管理工作順利進行的基礎和前提，在平時的管理中，需要加強宣傳和教育檔案管理的重要性，讓領導和員工意識到檔案管理的重要性，檔案管理水平不斷提高。

　　2、提高檔案管理人員的管理技術水平。因為目前檔案管理的人員很多是兼職人員，管理水平都比較低，所以要對檔案管理人員進行培訓。一方面讓他們掌握基本的法律和專業知識，使他們的管理能力不斷提高，可以完成復雜的醫療保險檔案管理的工作。另一方面，還要對他們進行思想教育工作，讓他們端正自己的工作態度。要為醫療保險檔案管理打造一支高水平、高素質的隊伍。

　　3、要對檔案管理工作方法進一步完善。我們要盡可能的利用各種先進技術來改善檔案管理的方法。例如，在醫療保險檔案管理中，一方面我們可以投入大量的微機設備，這樣我們可以為各種先進技術的應用提供必要的硬件設備。另一方面我們要應用各種技術和相應的軟件的開發，這樣可以建立一個醫療保險檔案管理的工作平臺。通過對檔案管理工作方法的改進，實現了對檔案檢索、統計以及借閱管理的自動化，在很大程度上提高了檔案管理的效率。

　　4、要對檔案管理制度進一步完善。我們應該從實際出發，根據《檔案法》和《保密法》等，對檔案管理制度進一步完善。因此，我們科以在以后的檔案管理中，可以對檔案的收集、存檔、保管、整理和移交有章可循，工作流程清晰，不僅提高了工作效率，而且還能保證檔案管理的質量。

　　5、要積極推進檔案管理的信息化建設。傳統的檔案管理是由工作人員手工收集、整理，不僅工作量大，而且效率低。這就要求我們極力發展檔案管理信息化建設，來提高檔案管理的效率和水平。這就要求檔案管理人員必須熟練掌握和運用計算機軟件，這樣不僅減少了工作人員的工作量，而且也便于參保人員的查詢。

　　四、總結

　　綜上所述，我們在醫療保險檔案管理中存在著一系列的問題，我們在解決這些問題時要堅持科學、合理、有序的原則，還要國家相關部門統籌兼顧，強化引導，建立一個交流的平臺，可以提高醫療保險檔案管理的工作效率。

　　參考文獻

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　　[6]王彩.淺析醫療保險檔案的“四個特點”[J].山東檔案，20xx-10.

醫療保險論文5

　　一、當下中國基本醫療保險體系中存在的問題

　　1。醫療待遇與籌資狀況并不協調，導致重復參保和逆向選擇問題的出現

　　目前在新農村和城市內推行的保險籌資標準和保險待遇出現不一致的狀況，在城市內工作的農民或者是居住在城郊交接地方的居民很容易被不同的保險政策誤導，出現重復參�；蛘呤沁x擇保費低的參保。

　　2。醫療機構的門診費用變化較快，導致醫療保險作用不能有效發揮

　　隨著社會醫療水平的不斷提高，省級醫院乃至一些縣級醫院的門診費用都處在不斷上升的狀況之下，居民在就醫的過程中面臨著巨額的門診費用，這對于普通居民來說無疑是一項不小的負擔，但是現階段的醫療保險只是針對大病保障，對于門診費用的報銷不到三分之一，導致醫療保險的效用不能真正地得到發揮。

　　3。醫療保險的統籌基金支出較快，保持醫�；�金平穩運行難度大 隨著社會醫療水平的不斷提高，縣級以上醫院的住院費用呈現明顯的上漲趨勢，原因并不干分明確，并不排除其中包括了疾病率改變、人口老齡化形式等等，但是第三方付費帶來的道德風險也無疑使得住院費用呈現增長的趨勢農村醫療發展本身就存在著一定的難度，加上每年農村醫療保障基金的結余率都較低，為農村醫療保障體系的順利實施帶來了一定的消極影響。

　　二、社會醫療保險政策對醫療服務影響的實證分析

　　1。實證分析的樣本分別本次研究過程選用“門診+住院補償”這類大病醫療模式作為研究的干預組，將“個人賬戶+住院補償”作為研究的對照組，評價大病醫療的社會醫療保險政策的實施效果。運用的基本研究原理，此次研究過程中對研究樣本的基本信息（性別、年齡、文化程度等）進行了統計，樣本分析的`結果是干預組的平均年齡為37歲，對照組的平均年齡為44歲，。者無顯著差異，干預組和對照組的文化程度有1%的顯著差異，對照組和干預組的家庭人均月收入有5%的顯著差異。在樣本的個人身體健康（體質指數、自評健康、疾病嚴重程度、現階段是否患有疾病等）進行了調查，有18%的人超重，4%的人肥胖，對照組明顯高于干預組，差異在1%上顯著。自評健康方面干預組高于對照組5%。對于樣本個人生活方式（吸煙、飲酒、鍛煉）這三個指標進行了調查，其中三者指標對照組都高于干預組1%的水平。

　　2門診補償模式對醫療服務利用的影響

　　對這一效果進行評價研究的時候主要選擇兩周患病后就診門診就診率、兩周患者住院率、兩周自我醫療率以及未就診率。

　　有數據調查可知，干預組的兩周門診就診率下降了16%，對照組上升了20%，自我醫療組干預組上升了13%，對照組下降了13%，其余變量沒有明顯變化。

　　在回歸分析得出的結論如下：第一，門診統籌制度明顯降低了78%居民的門診就診率，也就是說家庭人均收入越高，門診的就診率越高，家庭人均收入每提高1%，門診的就診率提升36%。第。，對于自我健康評價差的居民，門診率上升了42%。對于患一種慢性病的人就診率比沒有患病的人降低了400}0，主要原因是家中有準備救急藥物。第三，當門診統籌措施實施之后，兩周自我醫療率明顯上升了3。921倍，隨著家庭收入增加1%，自我醫療率降低20%。

　　三、完善社會醫療保險政策幾點建議

　　1。統籌完善城鄉醫療保障制度

　　中國現有的醫療保障體系在各個方面都沒有形成完整的體系，尤其表現在基金籌資、醫療保險待遇以及醫保經辦管理這幾個方面，因此在完善醫療保障體系的時候應當注意統一城鄉醫療體系的標準和待遇，醫療救助措施也應當做到城鄉一體化，由一個統一的部門組織相關工作的開展，使其能夠在一個相同的標準下服務大眾，尤其要做到城鄉醫保的籌資體系相互適應，共同改進。

　　2。完善門診統籌制度，協調社區衛生服務

　　門診保障制度在我國醫療體系之中還沒有得到廣泛的推廣，這對于醫療衛生資源的合理配置有消極的影響，因此應當積極推行門診統籌制度，為城鄉居民提供更多的住院福利。及時保障門診統籌制度對于改善“看病難”現象非常有益，不僅如此，門診統籌制度有助于緩解醫患之間的關系。擴大門診小病的覆蓋范圍，與社區衛生機構形成合作關系，提升社區衛生機構的醫療水平，將其納入到醫療保障體系之中，使得社區衛生機構能夠就診一些小病癥，緩解大醫院的負擔的同時，還能減少患者的醫療費用負擔，有助于完善社會的醫療水平。

　　3。加快創新服務方式，優化供方支付方式，促進醫保資金的使用效率

　　隨著醫療保障水平的大幅度提高，居民對于醫療服務的要求愈發提升，醫療保障的供方應當及時優化服務方式，提供更具針對性的創新產品，強化對于醫保資金的使用和管理，減少醫保資金莫名浪費的狀況，改善醫保資金的流動性，在醫保經辦部門實施門診按人頭付費，住院按病種付費和總額預付制度相結合的支付方式，使得醫保資金得到更高效率的使用。

　　四、總結

　　本次研究過程中首先對我國已有的醫療保障體系中的不足進行了闡述，在問題的基礎上進行樣本分析的研究，探索了社會醫療保險政策中的門診統籌政策對醫療服務影響的評級效果，并對研究的結論進行了總結分析，在樣本調查和回歸分析的基礎上對現有的醫療水平有了更深入的研究，并對現有的社會醫療保障政策的實施和醫療服務的效果提出了幾點建議，期望我國的醫療水平能夠在完善的社會醫療保險政策下得到快速的提升，能夠真正的做到惠民，真正改善城鄉居民“看病難”和“看病貴”的問題，有效提升人民的生活質量和保障人民的身體健康。

醫療保險論文6

　　一、醫療保險專業教師實踐課教學存在的問題

　　我校公共事業管理專業（醫保方向）辦學十余年，已培養了近十屆畢業生，為社會輸送了大批的醫療保險專業人才，主要分布于保險企業、各級醫院的醫�？剖乙约皠趧由鐣�保障部門等企事業單位。在多年的教學實踐以及用人單位的信息反饋中，學生的綜合素質和自主學習能力成為個人職業發展的重要影響因素，這也對專業教師實踐教學內容的設計和教學活動的組織提出了很高的要求，但目前在醫保專業實踐教學中存在的問題十分突出。

　　1.醫保專業教師的實踐教學能力欠缺目前醫保專業教研室共有教師7人，其中博士1人，博士在讀2人，其余均為碩士畢業生，教師的理論功底深厚，科研能力較強。但突出問題是均無在職期間的企業掛職鍛煉經歷。由于醫療保險的專業特點是應用型較強，對于復合型人才的需求較多，加之保險行業近年來快速發展，社會環境和法律環境變化速度較快，這些特點決定了理論課教學內容較為死板，與社會實踐差異較大，所以在理論教學中要求教師能夠將理論知識與社會實踐緊密聯系。近年來專業招生數量較多，教師的教學任務繁重，每位教師承擔2-3門專業課的教學任務，導致教師無法通過到相關單位的掛職鍛煉提高實踐教學水平，進而影響了專業課教學效果。

　　2.醫保專業教師提高實踐教學能力的內在動力不足首先，“重理論、輕實踐”。在高等學校的教學理念中，對于理論教學的重視程度遠遠大于實踐教學，僅將實踐教學作為理論教學的補充，而輕視了實踐教學在新時代人才培養的重要地位。這也使青年教師的重視理論教學能力的提高，而忽視了實踐教學能力的培養。根深蒂固的傳統教學理念根本性的影響了專業教師提高實踐教學能力的內在動力。其次“，重科研、輕教學”。在國內各高校的考評體系和晉職標準中，科研成果成為了教師晉升職稱和評優獲獎的必備條件，科研水平的高低和科研成果的大小成為高校衡量優秀教師的首要標準。在科研先行的政策指引下，教師投入了大量的時間和精力進行科學研究，與此同時，提高教學水平和開展教學活動的時間被大量壓縮，很多教師只保證完成基本的理論教學學時數，并不重視教學效果和教學反饋，更談不上設計實踐教學內容和提高實踐教學能力。重視科研成為了影響專業教師提高實踐教學能力的首要原因。再次“，重回報、輕奉獻”。改革開放以來，在我國社會經濟飛速發展的同時，高等學校的內外部環境也面臨巨大的變化。在高校擴招，新管理主義的出現和教育技術變遷的歷史背景下，高校教師的壓力與日俱增，突出反映在教學壓力、科研壓力以及經濟生活壓力等各方面，以此產生了巨大的科研產出和職業倦怠�！案咝Ｉ鐣�外部環境及內在組織系統已成為中國教師身心健康的最主要因素”。教師在工作壓力下注重投入的時間及經濟成本的回報，而忽視了教學活動的情感投入。在實踐教學過程中，需要專業教師投入本職工作以外的時間來提高自身的實踐教學能力，比如深入企業進行長時間的掛職鍛煉；設計實踐教學情景；組織實踐教學活動；制定各學科實踐教學效果評價標準等具體工作，而這些工作不僅占用正常教學活動以外的時間，并且幾乎不計回報，無疑需要教師具備對教學活動的高度熱愛和奉獻精神。而目前高校普遍存在的現實壓力導致具備奉獻精神的教師更是鳳毛麟角。

　　3.醫保專業教師實踐教學條件有待提高首先，實踐教學的學時偏少。在目前的教學培養方案中，對于專業基礎課和專業必修課的教學大綱，都設計了一定的實踐教學學時，占理論教學學時的六分之一至十分之一左右。在教學活動中，實踐教學大多為4-8學時，由于學時數偏少，而近年來學生數量逐年增多，因此教學內容多設計為小組作業演示或教學案例討論。在實踐教學過程中，因受到教學內容的局限，學生參與度不高，小組作業多是小組中的少數人完成，其余學生“搭便車”，實踐課成績依賴于主要完成者的學習態度，影響了實踐教學的效果。其次，實踐教學場所和設備條件不足。醫保專業學生的實踐活動應立足于校外教學基地和實踐軟件實驗室，但由于學生人數眾多，校外活動難度較大；另外，軟件實驗室資金投入較大，短期內難以建立實踐平臺，所以教學活動的場所大都設置在理論教學的教室，教師是實踐教學的設計者和組織者，而大多數學生都是被動聽從教師的活動安排，導致體會度和參與度不強。

　　二、提高醫療保險專業教師實踐教學能力的途徑

　　1.提高專業教師對實踐教學重要性的思想認識教師在教學活動中必須轉變傳統的教學思想，尤其是應用性學科的授課教師，在教學中要以學生的能力培養、社會的需求導向作為設計教學內容的首要目標。高校應將教師的實踐教學能力視為貫穿于教書育人全過程的重要能力，在理論教學的同時重視實踐教學。教師在教學工作中必須重視自身教育教學實踐能力的培養，能夠運用理論指導實踐，依據所授課程的規劃教材指導學生在學習中發現問題并解決問題。高等學校作為立足于培養為社會服務的應用復合型人才的搖籃，要求專業教師能夠獨立完成實踐教學內容的'設計和組織，具備引領學生完成實踐教學內容并參與企業實踐的能力。在醫療保險專業課教學中重視集體備課和教學方法研究，集思廣益，探索校企合作培養醫保專業教師實踐能力的模式和路徑。立足教學活動的長遠目標，設計培訓方案并貫徹實施。教師要在企業頂崗培訓中總結教學智慧，指導教學內容的更新，保證專業教學質量，確保提高醫保專業學生的綜合素質，為社會輸送高素質高質量的本科人才。

　　2.完善現有的實踐教學計劃教師的實踐教學計劃應包括設計教學內容、選擇實施教學的方法和手段以及調整實踐教學考核方式。目前醫保專業課教師的實踐教學內容主要有小組專題演示、案例教學、錄像教學、撰寫論文等形式，主要是依靠課堂完成，并且仍以教師課堂講授為主。教師應完善現有的實踐教學內容，教學活動的核心應與企業生產經營活動緊密結合。針對醫保專業學生的就業方向，將實踐教學內容與保險企業的經營活動相聯系，以《人身保險》教學為例，實踐教學設計主要應側重在保險產品營銷策略、保險產品利益分析、核保理賠操作要點、機構講師技能培訓以及辦公軟件使用等方面。例如在教材“人壽保險”章節內容講授完畢后，教師可以布置學生查詢國內壽險企業官fang網站，下載感興趣的壽險產品，結合課堂內容撰寫產品銷售計劃書，在實踐教學學時中向其他同學推廣產品并檢驗效果。教師在教學環節中要起到引領和補充的作用，強調發揮學生的主觀能動性，由學生主導課堂。同時強化實踐教學考核結果的差異化，這是促進實踐教學的實施和推行的重要保證。要加強實踐教學計劃的考核力度和賦分比重。我校的課程考核方式以形成性考核和終結性考核相結合，實踐教學是形成性考核的主要手段，占學生總成績10%-20%不等，而且實踐教學基本不會影響終結性考核的結果，學生參與實踐的主動性不高。如果將每個學生的實踐教學活動作為是否能夠取得課程終結成績的指標，將極大調動每位學生的參與熱情，避免存在“搭便車”現象。

　　3.高校應建立健全實踐教學激勵評價機制教師的教學質量直接影響學生的培養質量，學生是教師教學的直接受眾，對教師教學質量評價有絕對話語權；同行專家可以從專業的角度對教師的教學情況進行較為專業的評價，因此開拓學生、專家對教師教學質量評價的渠道對提高教學質量有著積極意義。我校建立了完備的教學評價機制，包括學生網上評教系統、大學生評教委員會、大學生信息反饋中心以及畢業生調查反饋；同行專家評價渠道主要包括教學督導聽課、同行教師聽課以及試卷、論文專項檢查等。但對于實踐教學評價體系的建立還遠遠不夠，實踐教學只是作為理論教學的補充，沒有單獨建立評價以及激勵體系。另外，進行實踐教學的最優場所不是學校的課堂，而是實驗室甚至校外實習基地，這些都需要經費投入和制度保障。高校只有真正對長期進行實踐教學深入探索的教師給予晉職政策傾斜和經費支持，設立實踐教學獎勵制度，才能激發青年教師進行實踐教學研究的積極性。比如對于醫保專業教師，如果在進行日常教學的同時可以參與保險企業的營銷晨會或產品說明會，為此所投入的時間計為績效工作量將極大的促進教師進行實踐教學的探索。

　　4.重視校企合作，結合產學研一體化提高教師實踐教學能力我校醫保專業建立了長期穩定的校外實習基地，長期以來以產學研合作教育模式為指導，每年安排學生到實習基地進行專業課實踐活動以及畢業實習。但由于教師教學科研任務繁重，并沒有制定專業教師的頂崗實踐計劃�？梢詮囊韵聨讉�方面加強校企合作：首先，學�？梢哉{配相應經費聘請合作企業的優秀管理人員到校園與學生開展多樣形式的交流，如作為兼職教師授課或者開辦保險專題講座或交流會。雖然兼職教師課時費相對專業教師高很多，但也解決了校內教師無法進行長期校外實踐的難題，又可以提高專業課教學的質量，為在校生建立所學專業的職業認同感。其次可以建立校內專業實訓基地，教師通過在模擬實訓室的軟件操作實踐提高自身實踐教學能力，結合學生教學實踐的同時，通過產學研的合作開展企業技術人員培訓。另外，高校教師可以利用專業優勢到保險企業做兼職培訓講師，在提高自身實踐能力的同時又可以加深與企業的合作，有利于開展橫向課題研究，也為學校實踐教學建設吸引經費支持。

醫療保險論文7

　　【摘要】目的探討武漢市學齡前兒童醫療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過結構式問卷法調查武漢市硚口區６個社區衛生服務中心的８１４名學齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進行分析。結果武漢市學齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業保險構成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶籍、月齡、父母外出務工情況及監護人職業對兒童參保的影響方面，差異具有統計學意義（Ｐ＜０．０１）。結論流動兒童、１歲以內兒童、父母外出務工情況及監護人職業是阻礙兒童參加醫療保險的主要因素。建議消除戶籍因素對兒童參保限制、１歲以內兒童隨父母無條件參保及加強兒童參加醫療保險的政策宣傳有助于盡快實現兒童醫保全覆蓋的醫改目標。

　　【關鍵詞】學齡前兒童；醫療保險覆蓋；影響因素

　　城鎮職工、新農合和城鎮居民３大醫保制度的逐步建立和完善，標志著我國基本醫療保障制度體系的形成。但縱使在現有制度中，中小學生和學齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發現，新醫改政策實施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達到６２％，但與基本醫療保險全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過調查武漢市學齡前兒童醫保覆蓋情況及其影響因素，為促進武漢市盡快實現學齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。

　　１對象與方法

　�。保�１研究對象

　　按經濟水平從武漢市硚口區的１１個社區中選取漢正街社區、寶豐街社區、長風街社區、韓家墩社區、宗關社區和古田社區這６個社區為樣本點。從每個社區衛生服務中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽�。保担胺輧和�進行問卷調查，實際完成有效問卷８１４份，有效回收率９０．４％。

　�。保�２調查方法

　　在中國兒童醫療保障現狀研究（項目編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項目的基礎上，完善課題組設計的結構式問卷，以此問卷來調查被抽取的學齡前兒童的監護人，問卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數＝７．２）。問卷內容包括兒童家庭的社會經濟學因素、兒童參保情況和服務利用情況。所有調查由培訓后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實施，同時對６名社區衛生服務中心主任進行訪談，訪談內容包括兒童醫保覆蓋率及類型、影響參保因素等。

　�。保�３數據整理與分析方法

　　采用Ｅｐｉｄａｔａ對數據進行錄入和整理，運用ＳＰＳＳ１３．０進行數據分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統計學處理，分析兒童參保的影響因素。

　　２結果

　�。玻�１調查對象基本情況

　　本次共調查８１４名學齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶口，２７．６％的流動兒童為城市戶口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動兒童看護人全職比例（６２．９％）�？傮w來看，有３３．２％的兒童沒有參加任何醫療保險，并且流動兒童未參加任何醫療保險的比例（４２．９％）遠高于常住兒童未參加任何醫療保險的比例（２７．７％）。

　�。玻�２武漢市學齡前兒童參保類型分析

　　在５４４名參保兒童中，參加城鎮居民醫療保險的占５７．３５％（３１２人），參加新農村合作醫療占２５．９２％（１４１人），參加商業保險的占２４．６３％（１３４人）�？梢�，商業保險已成為兒童醫療險的重要補充。

　�。玻�３學齡前兒童參保影響因素分析

　　從單因素分析中，將有統計學意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統計結果發現，隨著兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮兒童未參保概率是農村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監護人無職業和兼職的兒童未參保概率是全職監護人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。

　�。玻�４學齡前兒童未參保原因定性訪談結果分析

　　對兒童監護人調查結果顯示，２４．４４％的.兒童監護人認為，因為不知道兒童可以參保而導致兒童沒有參加任何醫療保險。１１．４８％的監護人反映由于戶籍限制而不能參加醫療保險；８．２５％的監護人反映由于兒童錯過參保時間而沒有參加醫療保險；由于家庭經濟因素導致兒童沒有參保的占５．１９％。

　　３討論與建議

　�。常�１兒童參保的影響因素分析

　　本次調查結果顯示，武漢市學齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，參與的保險類型主要是城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業保險，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶籍制度、兒童月齡、家庭經濟狀況及對政策的了解情況。

　�。常�２戶籍因素阻礙流動兒童參保

　　流動兒童的醫療保障一直是困擾我國進城務工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶籍的家庭，其子女在醫療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進城務工人員的子女在原有戶籍所在地參加了醫療保險，但在務工城市因戶籍制度問題享受不到醫療保險。尤其是經濟不發達的中西部農村地區、城市流動兒童和年少的嬰幼兒沒有任何醫療保險的概率更大［２］。流動兒童的家庭多數收入低，生活環境及衛生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應采取相應政策對其保障，如非本地戶籍的兒童家長，只要有一方在務工地工作６個月以上，參加新農村合作醫療的子女就可享受該地區的城鎮居民醫療保險，不受戶籍限制；也可根據地區劃分，設定外來務工人員與其子女可以直接參加定點報銷的社區或醫院，減少報銷程序等。

　�。常�３新生兒是醫保覆蓋盲區

　　研究發現，隨著兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規定城鎮居民醫療保險與新農合需在一定時間以縣為單位統一辦理，且新生兒只有及時入戶，才能享受醫保福利。但新生兒時期兒童致病率高，易發大型疾病，形成災難性支出。２０１４年上海地區新生兒先心病的發病率高達２６．６‰，其中，重癥先心病的發病率為３．５‰［５］。若沒有醫保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權益，制定了許多相關政策，如新加坡規定新生兒自出生起自動參加大病統籌保險［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務界限，那么兒童作為聯保對象參加法定醫療保險，可直接享受免費待遇［７］。這些都為我國醫保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個月內，只要母親在孕期有醫保，新生兒可以不落戶就能享受醫療保險；或者設定專門的部門來管理新生兒的醫保，在新生兒出生的３天內，只需提供其父母的戶口本就可參加醫保。

　�。常�４經濟因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素

　　據統計，在２０１２年中國兒童治療費用中，家庭籌資占６５．８８％，可見我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來較重的經濟負擔［８］。據美國學者研究顯示，擴大醫療保險范圍對于促進兒童健康水平和減輕家庭經濟負擔均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務工及父母均有職業的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關注。在就業方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫療保險。

　�。常�５加強基本醫療保險政策宣傳是促進兒童參保的有效手段

　　我國在對醫保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫療保險的具體政策，阻礙兒童及時參保［１０］。一方面，建議國家采取強制形式讓所有兒童無條件參加當地居民基本醫療保險，同時，通過社區平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫療保險項目非常成功，其原因之一是對醫療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區組織等方式讓居民了解兒童醫保的重要性［１１］。建議我國也應該以社區為單位開展醫療保險的宣傳活動，在電視、廣播及網絡中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫保的重要性、醫保的基本知識及報銷流程等。

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醫療保險論文8

　　摘要：隨著我國社會經濟的快速發展，人們生活水平質量日益提高，社會各界十分關注醫療保險管理工作。由于醫療保險業務本身具有著復雜性，導致其所涉及的數據十分巨大，而參保的人數與日俱增，對醫療保險的實時性有了更高的要求。隨著信息技術和網絡技術的快速發展，為醫療保險工作提供了可靠的技術支持，可以有效的解決數據量大的問題。本文主要講述了醫療保險業務的特點，信息化管理建設過程中所存在的問題以及解決措施。

　　關鍵詞：醫療保險；信息化；途徑

　　隨著信息時代和網絡時代的來臨，人們對醫療保險管理水平的要求越來越高，醫療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關注。醫療保險管理的信息化主要就是指醫療保險管理通過內外信息管理平臺來實現自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務。

　　一、醫療保險業務的特點

　　1.業務處理數據量大。醫療保險業務主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長的實踐，所以，導致醫療保險所產生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬人為單位，那么其所產生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個結論，每個參保人所產生的數據量一般為300字節。但是，在實際工作中，實際數據量往往遠超這個理論的數據，比如參保人住院所產生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進行及時的保存和備份，通過計算機技術才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分為城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關、事業單位、社會團體以及靈活就業人員等諸多范圍。城鎮居民主要就是指并沒有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業務十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質量，必須要結合先進的信息技術和網絡技術，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。3.實時性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時間存在著很大的不確定性，并且與醫療保險業務關系的發生也是隨時性的，一旦就醫，必然會產生較大數據的變動，如果不能保證系統的穩定性，會給參保人員信息的準確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關規定和標準進行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進行管理，規范數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助于我國和諧社會的`構建。

　　二、醫療保險管理信息化建設存在的問題

　　1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關人員并沒有認識到這方面。由于醫療保險信息系統建設具有著諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務以及公安戶籍管理等在內的一條龍服務，其具有著先進性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進行信息化建設的時候，必須要協調好各個部門之間的關系，比如信息化建設主管部門、勞動局、衛生局以及財政局等多方面的關系，進而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。

　　2.政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的范圍非常廣，其數據量十分巨大，會直接關系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫療保險系統能夠為社會提供更為優質的服務。但是，由于應用系統過于復雜也會導致其實用性比較差，從而會嚴重的影響到其正常工作的開展。

　　3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫療保險業務本身所產生的數據量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業務和財務數據，所以在進行信息技術和網絡技術串聯的過程中與外界也有著十分緊密的聯系。

　　三、提高醫療保險信息化系建設的措施

　　1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實現雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。

　　2.網絡系統。網絡系統在醫療保險信息化系統建設過程中處于十分關鍵的位置，其主要功能就是將主服務器、交換機以及路由器等設備進行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務器。在醫療保險信息化系統中，可以通過專網之間連到信息中心的路由器上，并且實現遠程訪問社保中心數據庫的目的。還可以將醫院、藥店等定點單位進行聯系，既可以將醫保中心的網絡和廣域網進行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網實現相關業務的處理，從根本上滿足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進行網絡使用的時候，必須要充分的應用多種廣域網，比如光釬以及4G等技術，實現遠程實時的備份，進一步提高數據的安全性。

　　3.數據庫系統。數據庫作為信息技術的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處于十分重要的地位，其質量會直接影響到整個醫療保險系統的正常運行。在進行數據庫構建的時候，由于其數據量十分巨大并且十分的復雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實時性和統一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會選擇ORACLE10g為數據庫，相關的醫療機構和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時候，往往會選擇分布式存儲結構，然后根據數據服務器對其進行科學、合理的配置，進而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨著我國社會經濟的快速發展，我國城市現代化進程日益加快，人們的生活水平質量得到了顯著的提高，人們十分關注自身的切身利益，其中醫療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關注。隨著參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術和網絡技術不斷的進行完善和創新，建立科學、合理的信息化系統，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構建。

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醫療保險論文9

　　【摘要】目前，全民醫保在我國順利推行，各定點醫療單位都建立了較為規范的醫保管理體系。在全民醫保的大環境下，為了深化落實醫療衛生體制改革，不斷推進新醫改的進程，加大醫院醫保管理工作就變得尤為重要。醫療保險管理工作是醫院管理工作的一部分，在醫院醫療保險管理工作中，加強醫保辦環節的控制，能夠保障醫療保險工作的順利實施，合理控制參�；颊叩尼t療費用，維護參保人員的醫療保障權益。本文結合工作實踐，主要探討了醫院醫療保險管理中的管理機制、團隊和人員結構、溝通協調能力、醫院信息化系統等幾個重要環節。

　　【關鍵詞】醫院；醫療保險管理；重要環節

　　醫療保險工作不僅是醫院管理工作中的重要組成部分，也是我國醫療體制改革工作的重中之重。醫院是醫療保險工作的重要實踐者，醫療保險管理工作的好壞，不僅關系著參保人員的醫療保障權益，而且關系到醫�；�金的合理支出。在全民醫保的大環境之下，醫院的醫療保險管理工作面臨著更加嚴峻的挑戰。醫保辦是醫院醫保管理工作的主體，醫保管理涉及了醫療費用管理、醫療質量管理、醫療病歷管理、醫療服務管理等多個方面的工作[1]。要做好醫院的醫保管理工作，首先要建立健全我國的醫療保險管理機制，其次是建立良好的工作團隊和人才結構，最后要做好醫院的信息化管理工作。

　　1。醫療保險政策對醫院的影響

　　1。1醫療市場競爭更加劇烈，醫療市場比例發生變化

　　在新醫改的要求下，要求要做到“病有所醫”，這就使得越來越多的自費患者逐步轉向醫療保險患者，改變了傳統醫療市場的比例。由于各地經濟發展水平不同，各個地區報銷比例也有所差異，醫院原有的市場比例將受到影響。新的醫保政策下，參保人員可根據自身需要，自主去定點的醫療機構進行醫治，這在一定程度上推動了醫療網點的調整和醫院的重組，參保病人將被分散，醫療市場競爭更加劇烈。

　　1。2醫院收入受到影響

　　在醫保政策的實施下，社會醫療保險基金對醫院投入與之前基本平衡，而政府加大了對醫療機構的投入和補償干預。醫療保險基金設置了支付封頂線，醫院對醫保病人的醫療費用要控制在醫�；�金支付范圍內，不能超出標準，這就使得醫院的盈利空間受到限制。新醫改要求完善支付制度，探索按人頭付費、按病種付費、總額預付等多種支付方式[2]，這就使得完全自費的患者在逐漸減少，醫院的收入受到明顯的影響。

　　1。3社會加大了對醫院的監督和控制

　　由于醫院是醫療保險管理的重要踐行者，這就使得醫院成為醫保管理工作的主要監控對象。醫保管理部門強化對醫院的監督工作，重點監控醫院的經營行為、收費管理、醫療規范等活動。主要表現為：加大審查醫院及其醫療項目的服務資格；加大監督定點醫院的檢查、費用支付、結算審核、總額預算等；完善和公示結算管理信息等。

　　1。4加大了醫院醫療保險服務管理的難度

　　受經濟發展水平的影響，各地的醫保政策有所不同，報銷比例、管理辦法、結算方式均有所差異，這就使得醫保政策顯得非常復雜[3]。由于醫保管理機構對醫院的審查滯后，若醫院在醫保操作過程中存在違規行為，醫院除受到批評、扣除違規費用外，還會被取消醫保定點資格，醫院的`醫保管理工作同時涉及醫院、醫保管理機構、參�；颊呷�方，是三方利益的集合點，這在一定程度上加大了醫保管理工作的難度。

　　2。醫院醫療保險管理工作中的幾個重要環節

　　2。1建立健全醫院的醫療保險管理機制，責任到人

　　醫院的醫保管理工作涉及很多方面，如：醫療質量管理、費用控制分析、病歷管理、政策咨詢等，在醫保管理工作中，涉及多個科室，這就需要科室之間分工明確、相互協作。建立健全領導機制，加大領導對各部門的統籌領導作用，能有效的整合各方資源，簡化工作流程，提高各部門的工作效率。

　　2。2建立良好的醫保團隊，培養醫保人才隊伍

　　醫院的醫保管理工作一般涉及內容多，醫保辦的主要工作有，辦理城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合、工傷生育保險病人的結算等工作，這些工作之間相關性較大，不僅需要從業人員有較強的專業知識，也需要有良好的合作能力。這就需要我們在建立醫保團隊時，充分考慮到從業人員的專業、學歷、能力等要素，同時也要做好醫保人員的儲備工作，及時補充醫保團隊。

　　2。3規范醫保流程，加大利益方之間的溝通

　　醫院是醫保管理部門、醫院、參保人員的集合點，也是三方利益的主體，更是連接三方業務的橋梁。醫院在醫保管理過程當中，既是醫保政策的傳達者，也是醫保問題和建議的輸送者[4]。醫院要通過海報、通知、窗口咨詢等宣傳醫保政策，確�；颊呒皶r了解新的醫保政策，是醫保政策的傳達者；另外，醫院需整理和收集醫保管理工作中實際遇到的問題和建議，將其反饋至醫保中心，是醫保問題和建議的輸送者。

　　2。4建立高效的醫院醫療保險信息化系統

　　醫院醫保管理中，醫生要及時了解病人的花費情況。已經花費了多少，余額多少，醫保辦要對病人的發生費用和醫保報銷情況做以實時掌握。比如，病房可以使用醫院信息化系統，將病人劃分為出院病人和在床病人，方便醫生查看病人在院的發生費用和報銷比例以及整個科室的醫保費用報銷情況，根據這些數據，可以有效的控制和調配使用醫�；�金。通過醫療保險系統進行辦公，可規范醫保管理的流程，加快醫保管理工作的效率，使醫保管理工作更加制度化、有序化。

　　參考文獻

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　　作者：周妍

　　單位：武漢市中醫醫院

醫療保險論文10

　　眾所周知，有效健全的基金管理、監督機制是醫療保險制度改革順利運行并取得成功的關鍵所在，但在醫療保險基金運作的整個過程中，由于參與上體較多，基金管理與運帶技術復雜，加上基本醫療保險基金受經濟環境和社會環境等多種環境變量的影響，因此，影響我國基本醫療保險基金的風險因素是極其復雜的。本文按照基本醫療保險基金的實施過程，即基金的籌資風險、基金的管理風險以及基金的給了」風險一個方面進行基本醫療保險基金的風險管理分析。

　　一、我國基本醫療保險基金的籌資風險

　　第一，由于制度規定以醫療保險費形式征收基本醫療保險基金，許多參保單位保費不能及時到位，拖欠、拒交現象嚴重，有的甚全收不回來，造成死賬、呆賬，使得征繳率偏低，因面產生籌資風險。

　　第二，由于制度規定離退休人員單位與個人尤需繳納醫療保險費，因此，許多用人單位多會采用選擇性參保的方式。例如:有的單位讓老、弱、病、殘的職工參保，年輕力、尤病、少病的人不參保。這將造成離退休人員人數與在職職工人數比例不斷地上升，導致醫療保險基金籌資額減少，給了額增大，抗風險能力減弱，最終會給基本醫療保險基金的籌資帶來風險。

　　第三，由于制度規定以醫療保險費形式征收基本醫療保險基金，使得參保單位工資總額，使工資的計征標準偏低，或是以實物工資代替貨重工資，減少醫療保險費的繳納金額，帶來醫療保險基金的籌資風險。

　　二、我國基本醫療保險基金的管理風險

　　基本醫療保險基金從征繳到基本醫療保險基金的流轉再到基本醫療保險基金的所有管理流程中，由于管理環節復雜，管理有效性弱、管理不健全等多種原因，使得在這一過程中也處處存在風險。其風險上要體現在以下兩個方面。

　　一方面，由于我國目前的醫療保險基金還是�？顚Ｓ�，投資模式單一，除獲得利息外，沒有大規模的`投資，因此，基本醫療保險基金保值增值的風險隨利率的變化波動大，隨著經濟形勢的變化很容易貶值。另一方面，個人賬戶效率與公平問題凸顯，由于劉個人賬戶的管理不當，使得個人賬戶費用控制效果不理想、共濟性有限加上龐大的隱形債務使個人賬戶“空賬”運轉現象嚴重，增加基本醫療保險的制度風險。上述弊端的存在，使得有效控制基金的管理風險受到很大影響，整個醫療保險系統的運行效率。另外值得注意的是，個人賬戶沉淀太多，將直接導致統籌基金余額不足，造成統籌基金能力下降，會進一步將風險轉移到支了引價段。

　　三、我國基本醫療保險基金的給付風險

　　第一，目前，在我國，醫療保險按項目費仍占支配地位，在公共投人不足與陳管制度不完善的情況下，這不僅激勵了醫療服務機構誘導患者需求的行為，也刺激了道德風險和逆向選擇的發生。這在一方面造成了醫療資源的浪費，另一方面將給我國基本醫療保險基金的給了帶來巨大壓力，增加風險。

　　第二，新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險自愿參保、大病統籌的制度設計必然導致參保劉象的逆向選擇，從面直接威脅到制度財務和基本醫療保險基金給了的可持續性。醫療保險放棄“保小病”的制度設計，會弱化人們疾病預防的重視程度，進面加重醫療體系的治療負擔和醫療保險的給負擔，給我國的基本醫療保險基金帶來給風險。

　　第三，我國人口老齡化趨勢明顯加快，人均壽命也有明顯的上漲，需要的基本醫療保險基金量增加。人口老齡化會加劇公民基本醫療需求的限性和基本醫療保險基金籌集的有限性乙間存在的矛盾，大大增加我國基本醫療保險基金的風險，給基本醫療保險基金抗風險能力的提高造成威脅。

　　總之，基本醫療保險基金的安全是基本醫療保險平穩、有效運行的關鍵，是基本醫療保險制度可持續發展的物質基礎和前提。因此，只有建立、健全的基本醫療保險基金體系和與配套的風險防范機制，才能使醫療保險基金更有效的惠及人民。

醫療保險論文11

　　醫療保險付費方式是醫�；�金支出控制的關鍵環節。國家和省里的人社、財政、衛生三部門聯合分別以人社部發〔20xx〕70號和魯人社發〔20xx〕22號文件，印發了《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，要求20xx年底前，省內所有統籌地區都要開展醫療保險付費總額控制。一年來的工作進展情況怎樣呢？筆者進行了深入調研。

　　一、進展

　　更加注重制度建設，形成了一套較為完善的行之有效的醫療費用結算體系。費用結算辦法是基金管理的“牛鼻子”。當前，各地形成了一套充分體現當地特點和醫療服務水平的結算方式，建立了“以預 算管理、總額控制，彈性結算為主體，以“定額、病種、服務單元、人次人頭付費、床日付費”為支撐的結算管理體系。完善了“按月預付、季度結算、年度決算”的費用撥付制度，形成了“完善結算 辦法，強化內控管理，規范結算流程”的新機制。更加注重轉型發展，復合式結算實現了由外延式發展向內涵式深化的轉變。復合式結算是醫療費用結算轉型發展的必由之路，對不同等級、不同性質醫 療機構的服務范圍、服務數量、結算標準制定了不同的指標控制體系，實現了由原來簡單意義“一刀切”的“定額、病種、按人頭人次”付費結算，到目前“科學制定定額標準、科學確定病種及其付費 標準、科學測算人頭人次標準”轉變。在門規病種上，制定了“單病種定額、多病種綜合定額、全年限額”的結算辦法；在住院費用結算上，實行“定額結算與大病定額彈性結算、危重病大額醫療費單 獨結算，腫瘤�？茖嵭许椖�、定額加人次系數”的結算等辦法，收到很好效果。更加注重改革創新，結算管理工作向科學化規范化制度化轉變。當前，結算方式科學化，結算標準確定制度化特點明顯。

　　普通門診，普遍實行了按人包干付費、總量控制與質量考核相結合的結算方式。門診大病，普遍實行了“病種預算、總量控制，分類管理、彈性結算”的方式。住院費用，實行總額控制下“統一預算、 分級管理、權責明確、流程規范、操作透明”的預算管理體系。同時，建立了全省統一的異地就醫結算平臺，聯網結算定點醫院達到151家，三年來累計服務轉診轉院就醫人數達20.08萬人；創新了基本 醫保與大病醫保經辦模式，實現了基本醫療保險與大病保險間的“一站式、一條龍，即時結算”。更加注重完善體制機制，實現了結算辦法與多項配套措施協同推進的新局面。一是建立了談判制度。將 醫療保險政策規定、管理措施、結算辦法、監控指標等內容，通過談判，細化到醫療機構醫療服務協議中，協議實現了分級分類管理。二是建立了保證金制度。確定合理的保證金預留比例，住院醫療費 用普遍為10%，門診大病普遍為5%，實行國家基本制度的基層醫療機構為2%。三是建立了日常管理及年終管理考核制度�？己藘热莅�括結算管理、信息管理、藥品管理等方面，并將人次人頭比、次均費用 、藥占比、耗占比、檢查檢驗占比等作為考核指標，進行年度考核。四是建立了定期分析制度。對定點醫療機構費用支出實行動態管理，每月通報總額控制執行情況；部分市對大型檢查和特殊治療制定 單獨的結算辦法，建立了“四級總額預算指標”體系。

　　二、問題

　　一是對開展總額控制的理解還有差距。醫療保險第三方付費，涉及醫療機構、藥店、參保單位、參保人員等各群體、各環節，參�；颊卟∏椴町愋源�，醫療衛生資源分布不均衡，這些特殊性，也導致了 醫療保險費用結算過程中，呈現“百花齊放，百家爭鳴”的狀態，在思想和意識中，對國家和省里的要求理解不夠，落實得還不夠嚴格。二是醫療費用結算談判機制有待進一步完善。有的地方的協商談 判流于形式，沒有把談判機制建起來；有的地方過于行政化，一定了之，缺少溝通，推進難度大；也有的地方談判協商后，落實難；有的談判尚未覆蓋所有定點醫療機構，不同程度地存在談判方式單一 ，談判程序不夠規范，談判效果不夠明顯的問題。三是對費用支出運行規律缺乏掌握，重點領域監控分析不夠。居民醫保整合后，醫保經辦機構服務的群體，從城市擴展到農村；面對的醫療機構，從相 對少數的三級、二級醫院，轉向數量較大的基層醫療衛生機構；信息系統建設，從城鎮醫療機構延伸到了村衛生室、衛生服務站。這些挑戰，與經辦人員不足的矛盾疊加，總額控制的質量、科學性不高 。

　　三、建議

　　統一認識，進一步明確結算管理工作思路。人社部發〔20xx〕70號和魯人社發〔20xx〕22號文件，對醫療保險費用總額控制的目的、原則、內容等方面提出了明確要求，在具體結算過程中，要以提高適 應性和可操作性為核心，進一步加強基金預算管理，科學合理確定總額控制目標，細化總額控制指標體系，完善談判機制，加強定點醫療機構監管，推進總額控制下復合式付費方式縱深發展，形成有效 的激勵約束機制，確�；�金的平穩運行�？茖W合理確定總額控制指標。一是要規范完善總額控制辦法的操作規程。對總額控制的工作程序、預算管理與總額控制目標、總額控制指標確定和調整醫醫療服 務監管和考核、醫療費用結算和清算、與醫療機構溝通與協商、綜合管理等方面提出具體的操作辦法和操作程序。二是要規范總額控制標準的設置。原則上要以定點醫療機構3年以上歷史費用數據和醫療 保險基金預算為基礎，充分考慮醫療成本上漲以及基金和醫療服務變動等情況，完善總控指標確定、分配和調整機制。三是要做好定點醫療機構的分析。對近年的費用支出總額、支出結構、服務能力、 就醫流向、基金補償變化等指標搞好調查分析和測算，探索定點醫療機構費用支出的規律和重點，完善總額控制總量，優化總額控制結構，建立動態調整機制。繼續強化與定點醫療機構的協商談判。一 是要制定出臺協商談判辦法。將協商談判的時間安排、談判形式、談判內容等方面進行規范；二是要堅持談判工作的公開透明。以公開促進公平，以透明促進共識，要將年度基金收支預算、醫院預算安 排總體計劃、醫院預算指標核定及實際執行情況、醫院預算分配全過程，醫院協商確定醫院醫保預算指標、年終清算全過程，清算原則、清算方案、清算結果，全部予以公開。三是要把握協商談判的.重 點。首先，要將協議內容作為談判重點，在原有“就診人數，醫療總費用，藥品、醫用耗材和檢查總費用”等控制指標基礎上，重點要將“住院率、復診率、手術和擇期手術率”，充實到協議內容中； 其次，要把醫保醫師、信用管理制度作為談判重點，將醫保管理向醫保醫師延伸。通過建立定點醫療機構及醫保醫師信用檔案數據庫，充分發揮信用信息的激勵約束作用，促進定點醫療機構及醫保醫師 不斷提高服務質量。積極探索完善更加適合居民醫療保險特點的結算方式�；鶎佣�點機構數量大、區域分散、醫療水平參差不齊，特別是基層醫療衛生機構，在新一輪的醫改中，實施了綜合改革，建立了基本藥物制度，實行了零差率銷售，規范了功能定位，建立了“一般診療費”制度。在這種情況下，如何建立完善費用結算，是一個新的課題，要把居民醫療保險結算作為主攻方向，在結算方式、結算流程、就醫引導等方面，減化程序，提供方便，提高滿意率。以建機制為重點，推進結算方式的改革完善。

　　要繼續推進四個機制建設：一是以“超支分擔”為重點，建立激勵約束機制。原則上超總額在5%以內部分，按95%結算；超總額在5%—10%（含）的部分，按90%結算；超總額在10%—20%（含）的部分，按80%結算；超總額在20%以上部分不予結算。二是以“舉報獎勵”為重點，建立監督機制。要貫徹落實好基金監督舉報獎勵暫行辦法（魯人社發〔20xx〕14號），對舉報人的獎勵金額按查證屬實的違法違規金額的1%予以獎勵，最多不超過5000元。對舉報案情重大，且一次性追回社會保險基金超過50萬的，對舉報人按追回基金的1%增發獎金，最多不超過1萬元。三是以“統計分析”為重點，建立通報機制。進一步完善醫療費用統計分析制度，對費用支出按醫療機構、按月、按病種進行分類統計，對就醫人次、人次費用、藥品比重、醫療服務收費比重等指標進行分析，定期向定點醫療機構通報，定點醫療機構建立內部分析制度，監控總額控制預算執行情況。四是以“公立醫院改革試點醫院”為重點，建立預警機制。公立醫院改革，分級診療，重點在縣級醫院，要加大對試點醫院醫保費用支出規模、支出結構及發展態勢的數據分析，建立和完善基金運行風險預警機制，監控基金支出增速、基金結余等關鍵性指標，防止基金出現風險，防止個人負擔起付過大，評估總額控制結算的科學性。

醫療保險論文12

　　摘要：目前我國正處于經濟社會改革的關鍵時期，人民日益增長的對美好生活的愿望對醫療保險事業的發展提出了更高的要求。為了進一步滿足社會公眾在基本醫療保障方面的需求，必須保證基本醫療保險基金的運營安全，必須要不斷加強醫療保險基金機構內控管理的建立健全，保證提高醫療保險經辦機構的工作效率和工作質量。加強基層醫療保險經辦機構的內部控制管理工作，進一步提高基層醫療保險經辦機構的管理控制水平，是醫療保險基金安全運營的關鍵因素。文章主要針對基層醫療保障經辦機構的內部控制管理工作進行分析，以期從根本上降低醫�；�金運行風險，提高其使用效果。

　　關鍵詞：基層醫療保障經辦機構；基金；內部控制管理

　　影響醫療保險基金的安全的因素涉及政策制度方面、醫保定點醫藥機構服務機構、參保人員，當然也有基層醫療保險經辦機構本身�；�金醫療保險經辦機構作為醫療保險的直接經辦單位，內部控制制度體系不健全，而且崗位職責不明確，監督激勵制度不到位，將會給醫�；�金安全帶來了較大的影響。針對這種情況，必須要不斷提高基層醫療保險經辦機構對基金的內部控制管理工作的重視程度和管理水平，這樣才能夠提高保險基金的安全性。本文從基金醫療保險經辦機構的角度，對基層醫療保障經辦機構的內部控制管理工作進行分析，具體內容如下。

　　一、基層醫療保險經辦機構內部控制管理過程中存在的主要問題

　�。ㄒ唬﹩挝粌炔繘]有形成有利于內部控制的良好環境內部控制工作需要單位管理層和員工的共同參與，如果領導只安排不抓落實，那么內部控制建設勢必流于形式。有一些規模較小、事務簡單的單位沒有針對重大事項的決策制定相應的決策制度和議事制度，決策時候還存在一支筆的現象。一些事業單位受到規模和編制的限制，財務人員較少，內部控制中不兼容崗位往往由一人來負責，并且財務人員在日常工作中只負責記賬和報銷，對于內部控制的了解程度不足，相關的綜合理論知識也欠缺，對業務流程進行梳理從而建立完善的內部控制制度對其來說難度相當大。此外，有些單位崗位責任不明確，遇到問題相互推諉無法進行準確的責任追究。

　�。ǘ�）基層經辦內部控制乏力基層經辦機構面對繁雜的具體工作，每天疲于應付各種日常業務，大部分人對內部控制的工作原理、制度設置等不甚了解，從事內部控制的人員配置不足，專業程度不高是普遍現象。很多情況是內控人員經辦業務，缺乏獨立性。內部控制缺乏系統性、科學性，上級主管部門對內部控制的實施缺少科學指導和有效監督。這樣往往使內部控制制度僅僅停留在紙上，流于形式，沒有發揮其應有的作用。

　�。ㄈ�）對實現醫保信息化管理創新不夠基層醫療保險經辦機構的日常內部控制管理工作利用信息化技術的效果最高，通過信息技術可以提高醫療保險機構內部日常工作流程的工作效率，也能夠為廣大人民群眾及工作人員提供更多的便利，進一步提高醫療保險辦理的工作效率。但是目前在我國大部分基層醫療保險經辦機構的工作中缺乏對信息化技術的有效利用，因此相關監督和管理工作效率無法提高，相關患者在辦理醫療保險時會遇到許多不便，大大降低了辦事效率。另外還會導致工作人員工作量大大增加，相關的內部監管無法落實，不利于基層醫療保險經辦機構內部基金控制管理工作效果的提高。

　　二、加強基層醫療保險經辦機構基金內部控制管理的措施

　�。ㄒ唬┤�體動員，全員參與，提升基金內部控制意識為了進一步提高醫療保險機構內部控制制度的落實，必須要不斷提高相關管理者及工作人員的基金內部控制意識。工作人員必須要提高自身對基金內部控制管理理念的理解。目前我國社會形態意識變化較大，不斷加強對基層醫療保險經辦機構工作人員的思想政治教育十分重要。我國有關醫�；�金管理的難度大，流程也比較復雜，所面臨的管理壓力也比較大，因此在基層醫療保險經辦機構進行基金內部控制中也會出現大量的基金風險，相關人員必須要不斷加強基金內部控制工作的風險控制，對可能發生和已經發生的.風險進行有效預防和解決，盡量將基金風險所造成的影響降到最低。提高工作人員風險預防意識、在內控制度中保護自我的認同感，變被動為主動，積極投身到內部控制管理的行動中來，形成全員參與、人人支持的內控環境。

　�。ǘ�）強化會計監督，構建完善的基金財務控制，確�；�金安全運行

　　1、強化會計監督�；�金財務工作是內部控制的關鍵環節，從基金收入，基金分配，到待遇審核，待遇支出，基金的保值增值，幾乎與所有經辦流程都有銜接，突出會計監督職能，按經辦流程和內控制度要求審核收入支出等原始憑證，對手續不完整的原始憑證按要求補充完整，對不真實、不合法的原始憑證，向單位負責人報告，查清真相，并追究相關人員責任。對于報銷結算單，審核《報銷結算單》上是否有審核人、復核人簽字；對于“兩定”結算單，審核兩定單位墊付金額有無大幅度增減，當月是否有違規扣款，扣款依據是什么等，把好基金財務審核的最后一道關，盡量避免不合理的基金支出，達到內部控制醫療保險基金財務管理風險的目的。

　　2、落實不相容職務相分離等制度。比如，所有基金待遇支付采取網上銀行或轉賬支付，銀行支付由制單和復核雙人操作，保證所有支付必須由兩人經辦才能完成。這樣可降低出現失誤的幾率，又能避免一人經辦無人監督的情況。又如，取消現金收支業務，防范坐收坐支、公款私存等風險。

　　3、強化預算控制。編制預算時依據國家醫保政策，遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算，預防收不抵支的風險。根據繳費基數、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。通過預算的審批、執行、調整、報告的嚴密組織操作，對基金支付風險實現總體控制。

　�。ㄈ�）明確崗位職責，規范業務流程首先，按政策要求對業務流程和環節進行風險點分析識別，將風險進行高、中、低分類，然后規范基層醫療保險經辦機構的相關業務流程并使之制度化，按風險情況進行風險化解、風險控制。其次，不斷加強內部控制工作的實施力度，要求經辦機構內部各個部門和環節都能夠相互協作，進一步加強各項流程工作內容的效率，盡可能減少不誠信的行為發生，提高基金的安全性和有效性。另外，基層醫療保險經辦機構還要不斷加強對信息化技術的應用，保證機構內部業務流程的順利進行，實現基層醫療保險經辦機構基金管理的信息化。

　�。ㄋ模┩晟漆t保大數據平臺，加強信息系統管理控制我國目前信息技術發展迅速，信息技術已經滲透到了各個行業中，醫療保險業務也是如此。為了進一步實現醫療保險業務的可持續發展，必須要加強信息技術的支持。但是我國目前面臨著地區之間信息技術水平差異大的問題，相關的基層醫療保險經辦機構的信息化管理程度不高，而且還存在許多問題。針對這種情況，我國基層醫療保險經辦機構在發展的過程中必須要不斷提高對信息技術的應用，進一步提高對相關信息管理平臺的建立健全程度。相關工作人員在進行工作的時候，要利用好信息技術，提高相關信息資料的準確性，并且還要將數據庫內的信息進行及時的更新和整理。同時對工作人員的工作權限也要有所限制，可以大大提高醫�；�金的安全性。

　　三、結語

　　總之，進一步加強基層醫療保險經辦機構的管理水平，提升其政策執行力，對于保證醫療保險基金的安全，充分發揮醫療保險基金救命錢的作用，推動我國醫療保險事業的發展，必將起到重要作用。

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醫療保險論文13

　　摘要:本文結合固原市醫療保險工作現狀，重點分析了固原市因病致貧、因病返貧問題形成原因，以及如何發揮醫療保險在脫貧攻堅中的作用，提出了有針對性的對策及建議。

　　關鍵詞:社會保障;醫療保險;扶貧;建議

　　20xx年，我市在全區率先整合城鎮居民醫療保險和新農合制度，建立城鄉統一的城鄉居民基本醫療保險制度，通過擴大參保率、關注重點人群和重大疾病，協調推進各項管理措施，充分發揮醫療保險在精準扶貧、精準脫貧中的保障功能，有效化解了困難群眾因病致貧、因病返貧風險。

　　一、醫療保險在扶貧攻堅中的作用

　　(一)改善干群關系，鞏固執政地位

　　醫療保險從本世紀初始階段政策覆蓋幾千萬城鎮職工到實現覆蓋超過13億的全民醫保，僅用了十余年時間，不但參保率穩定在95%以上，而且報銷水平不斷提高，很好地實現了國人“病有所醫”的心愿，彰顯了社會主義制度的優越性。

　　(二)防止因病致貧，提高健康水平

　　醫療保險最基本最重要的功能就是保障基本醫療需求，醫療保險通過對重大疾病的集中治療和慢性病的控制及病后恢復性、康復性治療支付，解除了危害群眾健康的禍患，“大病扛、小病托”的現象不復存在，為實現“健康中國”提供了堅強后盾。

　　(三)增加農民收入，促進結構調整

　　全國近幾年公共財政投向衛生健康事業的支出增長率保持在15%以上，遠高于GDP的.增速。醫保制度的建立，釋放了廣大群眾的醫療需求，刺激了醫療消費，帶動了經濟增長，助推了醫療、醫藥市場，同時，人們不再向以往那樣“存錢防病”，將更多的流動資金投向生產領域，促進了經濟結構的調整。

　　(四)提高治理水平，維護社會穩定

　　醫療保險支付制度改革對醫療服務、藥品價格有平抑作用，可助推醫改目標的實現;通過“差別報銷”促進分級診療，均衡醫療資源;協調平衡醫患權益，發揮好社會穩定器的作用;通過參保、就醫信息和大數據的挖掘，采取云計算手段，有效利用附加在參保就醫大數據成果，進一步提高了社會治理水平。

　　二、醫療保險參�；�本情況

　　20xx年，新農合制度在隆德縣試點，20xx年在全市實現制度全覆蓋。20xx年2月，城鎮居民醫療保險在我市試點，同年7月啟動實施，率先在全區建立了基金統收統支的市級統籌制度。20xx年10月，我市建立統籌城鄉居民基本醫療保險制度，打破戶籍界線，實行一制多檔，城鄉居民自主選擇繳費檔次。20xx年度全市共參保121．42萬人，其中農村居民106．49萬人，城市居民14．37萬人，參保率為98%。

　　三、醫療保險存在的問題

　　(1)門診保障能力較弱。普通門診受藥品數量、設備設施、診治能力的影響，群眾就醫的意愿不高。門診大病雖在縣以上醫療機構實施，但目前病種共28種，有部分病種發病原因明確，治療手段和用藥明晰，需長期依賴門診治療，如肺結核、塵肺病、血友病、關節病、包蟲病等還未納入門診大病范圍，患者負擔重。住院前門診費用未納入醫保監管，部分醫療機構為規避違規行為，將可納入住院報銷的費用轉嫁到門診費用中，加重了患者負擔。(2)城鄉居民大病保險制度還不完善。大病保險所需資金從基本醫療保險基金中劃撥，籌資渠道單一。相對于基本醫療保險大病保險藥品目錄增加了僅209個品種，基本醫療保險不報銷的費用，大病保險和醫療救助基金也基本不報銷，重特大疾病和罕見病如器官移植、重型再障、白血病等發生的巨額醫療費用，多屬高收費醫療技術和高值耗材，且大部分為自費項目，大病的防風險能力大打折扣。統一的起付線仍是部分困難人員就醫難以逾越的門檻，享受大病保險待遇的人員保障水平低于居民平均醫療費報銷水平。(3)建檔立卡戶沒有差異化政策。我市有建檔立卡戶26．7萬人，除特殊人群和學生兒童外，一般人員約15．2萬人。因經濟條件所限和認識不足基本上為一檔繳費，大部分個人自付難以達到大病起付線，也不屬民政醫療救助對象，影響脫貧和鞏固。(4)部分因禍因災的費用無解決渠道。醫療保險政策規定打架斗毆、自殺自殘、醫療事故、交通事故、美容保健、不孕不育及有第三方責任等發生的醫療費用不予報銷。個別家庭因災因禍大額醫療費用支出極易導致貧困，如個別罕見病治療、農用車交通事故等引發的費用，能使一個家庭短期內陷入貧困狀態。

　　四、醫療保險工作建議

　　(1)以建檔立卡戶為重點對象，解決醫療費報銷針對性不強的問題。要爭取自治區支持，將個人繳費補助范圍擴大到建檔立卡戶的所有人員，實行先繳后補，讓他們都能享受二檔及以上繳費醫療報銷待遇。所需資金由各級財政、民政部門承擔。為解決異地就醫“三項目錄”差異及交通、食宿等就醫連帶費用造成的區外就醫負擔過重問題，還可繼續爭取保留我市保底報銷政策。(2)以慢性病患者為重點對象，解決基層醫療保障不力問題。下沉藥品供應，完善藥品供應保障機制，合并二、三級醫療機構藥品使用目錄。下沉醫療資源，暢通雙向轉診渠道，推進分級診療和縣鄉醫療機構標準化建設，使原在城市就醫的門診患者能下得去，基層能接得住。沉監管重心，在醫療保險付費方式改革中將二級以上醫療機構門診費用納入監管范圍，防止住院費用向門診轉移。建議自治區擴大醫保門診大病病種，將肺結核、塵肺病、血友病、關節病、包蟲病等納入醫保門診大病保障范圍。(3)以喪失勞動能力患者為對象，解決無力脫貧的問題。根據精準扶貧精準脫貧工作要求，衛生、民政、人社、扶貧四部門組織開展了因病致貧、因病返貧情況調查，按照醫療方案要求，提供醫�；�金支持，做好復診確診、集中治療和定期回訪工作，打好攻堅戰。(4)以重大疾病患者為對象，解決保障水平偏低的問題。建立財政補助、個人繳費、結余基金劃撥、社會組織捐贈等多渠道籌集機制，提高抵御風險能力。改進基金運營方式，通過投資增值放大保險效應，提高保障能力。保險公司應堅持社會效益優先，借此出臺補充保險，防止巨額醫療支出和極端情況出現。(5)以特大病患者為對象，解決醫療報銷無門的問題。廣開融資門路，多渠道籌集基金，建立重特大疾病保障制度。瞄準重特大病、罕見病和災難性醫療支出，堅持保障能力和水平先易后難，由低到高，堅持個人申報、專家評審、社會公示、一事一議的工作程序，對難以納入基本醫療保險和民政醫療救助制度覆蓋范圍的疾病和費用予以保障，防止個別患者跌入因病致貧深淵，堅決兜住社會保障底線。

醫療保險論文14

　　1883年，德國通過了《工人法定醫療保險法》，成為世界上最早實行社會醫療保險制度的國家。德國的社會醫療保險制度由法定疾病保險體系和私人疾病保險體系組成，其經辦機構按照行業、職業、地區分為七大類，共二百五十余家醫療保險局（基金會或公司），其中，存在著條塊分割、缺乏協調合作、效率較低等問題。

　　1992年，德國頒布了《醫療保險結構改革法》，開始對醫療保險體制進行大規模重組。1996年通過了《法定醫療保險重構法》，允許投保人自由選擇疾病基金。20xx年通過了《法定醫療保險現代化法》，建立了全國性的醫療衛生基金并引入風險平衡機制。德國的市場競爭一體化路徑主要內容包括：

　�。�1）允許投保人自由選擇法定疾病保險機構，通過競爭促進疾病基金的經營效率，并間接影響醫療服務市場。目前，德國更換疾病基金的被保險人人數逐年增加，年平均轉換率已達到了5%2。

　�。�2）建立醫�；�金的退出機制，允許所有的保險機構（包括跨類）自由合并3。由于市場競爭的增強，導致大量規模較小的手工業疾病基金、地方性疾病基金和企業基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重組�！�19xx年，德國有超過1.2萬家法定醫療保險經辦機構，近年由于合并等原因大幅減少，到20xx年只剩下二百五十余家，目前還有六大類一百九十三家，而且還在不斷減少，預計20xx年將剩下不到五十家”4。

　�。�3）為避免參保人的逆向選擇，為其創造公平的競爭環境，一方面，建立了全國性醫療衛生基金，取消了法定醫療保險機構自我收繳管理醫療保險費的財政主權5，由醫療衛生基金通過轉移支付的方式對保費進行配置；另一方面，建立了“財政風險平衡機制”，對不同基金之間的風險結構進行調節。從實際效果來看，自20xx年起保費收入已略高于支出，基本實現了收支平衡，同時基金的集中度大幅提高，降低了運行風險。但問題在于，由于競爭所導致的風險甄別、廣告等費用增加了，造成管理成本上升，費用與改革前相比增長了近50%2。從長遠來看，競爭有可能使管理成本降低，運營效率有所提升。

　　以日本為例，1922年，日本頒布了《健康保險法》，成為亞洲最早實行醫療社會保險的國家，并在1961年建立了“全民皆保險”的醫療保險制度。日本健康保險由職域保險和地域保險兩大體系構成�！罢�府掌管的健康保險由社會保險廳負責運營，組合健康保險由單一企業或同類復數企業主組織的健保組合負責運營，20xx年共有1561個保險者。市町村國保由市町村負責運營，20xx年共有1835個保險者”6。由不同經辦機構運營的醫療保險制度，不僅保險費率有差別，而且財政收支狀況也有差異，同時，也帶來了財務風險增加、多頭管理、制度不公平等嚴重問題。日本政府遂通過歷次修法予以改革以實現一體化，具體改革內容包括：

　�。�1）提高國民健康保險待遇。降低個別組織的健康保險待遇以縮小不同組織間的差距，如1984年修訂了《健康保險法》，將被雇傭者的待遇給付從發生額的100%降為80%，對健康保險相比國民健康保險過高的醫療給付待遇進行了重大修改7。

　�。�2）對都道府縣的保險機構進行整合以提高基金運營效率。如鼓勵組合健康保險在全國范圍內通過合并與改組以建立跨行業、跨企業的地區性組合健康保險機構。市町村國家健康保險在地區內進行業務擴展，以實現資源共享，發揮整體管理和運營優勢8。

　�。�3）建立保險財政調劑制度。1988年，日本修訂了《國民健康保險法》，建立了保險財政調劑制度，從各市町村提取相當于醫療費發生額10%的資金建立調劑基金，平衡地區間的財務負擔9。從實際效果來看，日本的醫療保險一體化改革，雖歷經半個多世紀，但效果不是十分明顯7。

　　我國醫療保險基金及其經辦機構一體化一直采用的是行政干預路徑，即通過行政命令的方式合并不同的醫保項目，如天津、重慶、青海、寧夏等地先后出臺地方性法規、規章、政策性文件，合并新農合和城鎮居民醫保，建立城鄉居民醫保一體化制度。

　　這樣做雖然提高了基金的集中度，增強了基金的穩定性，但集中在兩個、甚至一個經辦機構中，使經辦機構在醫療服務市場和法定醫療保險市場中就形成了雙重壟斷地位。由于組織的自利性、信息不對稱以及契約的不完備等因素，使其可以通過費用轉嫁等方式維護自身利益以實現巨額基金結余，進而將費用控制難題交給患者，或者控制醫療服務價格，最終影響醫療水平的提升。而一旦出現虧空，無異于“將雞蛋放到一個籃子里”，大而不能倒，最終將國家或地方財政拖入“福利泥潭”。

　　另外，從給付行政的.發展方向看“，相對于傳統上國家、權力及階層制為其特征，行政改革之趨勢向市場交換及追求利潤、連帶或相互援助為特色之非營利組織，或政府與民間共同出資成立之事業體發展。供給體制亦朝向市場化、契約化，使供給主體不限于古典公營造物之組織形式，組織上及任務上，采取與私人協力之模式而呈現多樣化”10。

　　因此，筆者認為，引入經辦機構競爭機制，允許參保人自由選擇醫�；�金組織，建立多元自治的經辦體制，應作為我國醫療保險一體化路徑的選擇之一。

　　突出強制參保，不斷擴大醫療保險覆蓋面

　　我國《社會保險法》在第84條規定，對用人單位要求強制參加社會保險，但對于無用人單位的非正規就業人群是否強制參保并未涉及。從政策上看，非正規就業的農村居民和城鎮居民采用自愿參加的方式，符合其收入不固定、來源多樣化的實際。然而，在自愿參加逐年繳費的原則下，健康的居民多不愿參保，而疾病風險大的居民則踴躍參加，進而產生嚴重的“逆向選擇”問題，這就為基金安全留下隱患。

　　從征繳程序上看，基層政府逐年動員宣傳、上門收繳，不僅工作難度大而且籌資成本高。因此，雖然近幾年參合率一直在穩步上升，但并沒有可持續發展的制度保障，強制參保還是自愿參保的爭論不絕于耳。

　　在社會保險業的發展歷程中，最早的“俾斯麥式”社會醫療保險制度以“團體性”為特征，僅以職業團體的在職員工作為強制保險對象，于是，國民中若干個體一開始就成為醫保制度的漏網之魚。因此，保障遺漏在醫保體系之外的未加保人群就成為醫保制度一體化過程中的主要目標，而實現這一目標的方式則是由政府通過補貼強制保障全民參加醫療保險，使醫療保險制度的社會適當性性格愈形增加，這就在整體的保險制度運作上轉向強烈的福利傾向�！耙环矫嬖诒苊獗ｋU產生‘逆選擇’的情形，避免形成弱勢保險的現象，一方面借此達到風險分攤以及所得重分配的理想”11。

　　如德國在20xx年之前，法定醫療保險和私人醫療保險都沒有向因失業、離婚等原因喪失醫療保險的人群提供保障的義務，因而無醫療保障人群數量逐年增加，到20xx年9月，德國約有二十萬人完全沒有醫療保障。20xx年10月，德國通過了《法定醫療保險強化競爭法案》，強制德國所有人均月收入低于4050歐元，或者年收入低于48600歐元的公司雇員或其他領域工作人員必須參加法定醫療保險12。

　　20xx年，德國歷史上第一次實現了全民疾病保險，對已有一百二十多年歷史的俾斯麥模式來說是一次革命性舉措13。而在此之前，日本于1958年修改了《國民健康保險法》，將任意保險改為強制保險，至1961年4月，實現了國民皆保險的目標。韓國在20xx年7月開始實施強制性的全民健康保險。而荷蘭則根據新修訂的《醫療保險法》，從20xx年1月1日起，除拒服兵役者以及現役軍人外，荷蘭所有公民以及主要收入來源于荷蘭的非荷蘭公民都要參加醫療保險。對于推行商業醫療保險型醫療保障模式的美國，根據20xx年《患者保護與平價醫療法案》，每一名美國公民必須投保，否則將面臨每年至少695美元罰款；雇用超過50名員工的企業必須向員工提供醫保，否則處以每名員工20xx美元罰金。20xx年6月28日，聯邦最高法院對全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案以5∶4投票結果作出判決，明確了強制參加醫保是合憲的。

　　綜上可見，強制參保是醫療保險制度發展的大勢所趨。從社會保險法的學理來看，強制參保的依據在于社會適當性原則，所得多者多繳費，低收入者則由政府轉移支付來平衡此項負擔。筆者認為，由于我國非正規就業人群、農村居民和城鎮居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如華西村民，其收入遠勝過城鎮職工，亦有廣大中西部地區農村居民無力負擔保費的，因此，在沒有準確收入界定下補貼抑或強制勢必兩難，所以，問題解決的關鍵在于收入的合理界定。

　　而在現行團體性醫保向全民性醫保過渡階段、收入界定機制不完善情況下，為避免強制參保誤傷弱勢群體，可參考《刑訴法》“存疑有利于被告”原則，采用有利于弱勢群體的自愿參保原則，隨后逐漸過渡到強制參保，不斷擴大醫保覆蓋面。

　　整合部門資源，明確主管醫保事業的責任主體

　　在我國，根據國務院的“三定”方案，新農合由衛生部門管理，城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險由人力資源和社會保障部門管理，兩個部門職能相似，卻分別管理著城鄉醫保，這不僅造成了管理資源的浪費，而且還造成了居民重復參保、財政重復補貼的不良后果。

　　據20xx年審計署的《新農合醫療和城鎮居民醫療保險基金審計情況》，截至20xx年底，547.64萬人在三項居民醫保間重復參保，財政多補貼了9.23億元。由此，成都、重慶、寧夏、天津等地開始整合管理資源，將衛生部門的管理職能合并到人力資源與社會保障部門，以建立城鄉一體化的基本醫療保險主管機構。

　　然而，衛生部門和人社部門在醫保管理方面各有優勢，人社部門管理的優勢在于在保費的征繳、管理和運行方面有豐富的實踐經驗，衛生部門的優勢在于長期從事醫療系統的管理和衛生政策的制定，掌握著醫療服務相關專業知識，便于有效控制醫療費用和服務質量。由哪個部門主管更有利于醫保的發展，理論上仍是各執一詞，爭執不下。

　　從國外醫療保險一體化改革的進程來看，衛生行政管理職能和社會保障管理職能出現整合趨勢。20xx年，日本將厚生省與勞動省合并成立厚生勞動省，擔負醫療保障、國民健康等職責；20xx年，德國將勞動和社會政策部的社會保障職能與衛生部合并，組建成新的衛生和社會保障部；意大利則在20xx年將衛生部和勞動與社會保障部合并成立勞動、衛生與社會政策部，綜合管理各項社會保障職責。據統計，在人類發展指數較高并建立了法定醫療保障制度的55個國家或地區中，有37個國家或地區（占67.3%）是將醫療保障（或加上工傷保險等）與醫療衛生服務交由一個部門統籌管理的。

　　此外，經合組織中83.3%的成員國，以及7國集團的全部成員國，也都是實行醫療保障制度與醫療衛生服務統籌管理體制的14。由此，鑒于世界各國衛生行政管理職能和社會保障管理職能出現整合的趨勢，結合我國現行“大部制”改革，建議合并衛生部門與人社部門，建立衛生與社會保障部，以明確公民健康權的責任主體，協調醫保政策和醫療服務政策，同時將管理成本內部化，避免部門之間的推諉與扯皮。

　　綜上所述，隨著社會醫療保險制度從“團體性”走向“全民性”，醫保制度的一體化成為各國的共同目標，在這一轉型的歷史進程中，原有的保險機制逐漸淡出，福利傾向日漸明顯，這就給經辦機構、參保人和主管機構制度建設帶來深刻變化。結合我國醫改的實際情況，應引入經辦機構競爭機制、完善居民收入界定、推動管理職能整合等，以加快城鄉基本醫療保險制度一體化發展的步伐。

醫療保險論文15

　　[摘要]文章以青島市為研究對象進行實證分析，對青島市城鄉居民社會醫療保險制度整合現狀進行評估。首先論述了整合實施的必要性和可能性、整合的過程及影響，并選取指標評估整合實施狀況，探索實施中的難點和可能面臨的挑戰，最后針對提出的問題給出進一步發展的政策建議，為將來青島市社會保障制度一體化提供參考。

　　[關鍵詞]青島市 居民社會醫療保險 整合 評估

　　“全民醫�！钡淖罱K目標是“人人都能公平地享有基本醫療保障”，其核心內涵包括兩個層次，一是建立起統一的醫療保障制度覆蓋全體國民，二是每個人都能平等地從這一制度中受益。目前制度全覆蓋已基本實現，但在人人平等享有醫療保障方面還有很長的路要走。

　　青島市作為山東省的沿海開放城市，是“藍色半島經濟區”的龍頭城市，GDP排名躋身全國前十，城鎮化率高達80%，城鄉社會保障一體化非常必要。青島市作為城鄉醫療保險制度改革的先行者，經過兩年的籌備工作，于20xx年1月1日起施行的《青島市社會醫療保險辦法》將青島市原有的三項基本醫療保險制度即城鎮居民醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮職工醫療保險整合為職工社會醫療保險和居民社會醫療保險兩項，成功實現了城鄉居民醫療保險整合，自此全市居民統一按照“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三層保障享受社會醫療保險待遇。

　　一、青島市居民社會醫療保險制度整合歷程

　�。ㄒ唬┱�合前的制度準備

　　青島市于20xx年建立了新型農村合作醫療制度，截止到20xx年底有427萬人參保，納保率100%，人均籌資標準312元；20xx年建立了城鎮居民醫療保險制度，截止到20xx年底參保居民83萬人，參保者數量和構成趨于穩定。保障水平穩步提升、地方財政支出中醫療衛生支出所占比例逐年上漲，基層醫療機構不斷發展；“基本醫療保險+大病醫療保險+大病醫療救助”三項制度組合構成了一個多層次保障網，制度運行日趨成熟。

　　整合前的新農合和城居保有效滿足了城鄉居民的就醫需求，防止了因病返貧、因病致貧的情況。但長期以來兩種制度并行，弊端也日漸明顯：首先，制度分立導致轉移接續困難，不利于勞動力流動，重復參保、重復領取的現象多發；其次，基于戶籍劃分的醫療保險給付水平差異大、統籌層次低、醫療資源分布不均，是社會公平的隱患；最后，管理部門功能重合、效率低，行政成本過高。

　�。ǘ�）青島市城鄉居民社會醫療保險制度藍圖

　　整合后的青島社會醫療保障采取市級統籌，在基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務六大模塊實現了統一，由三部分構成：基本醫療保險確�；�本的就醫需求，大病醫療保險旨在解決基本醫療保險報銷額度以外的重癥大病，大病醫療救助作為對保險制度的補充起兜底作用。

　　為了實現平穩過渡、滿足多樣化需求，20xx年青島市成年居民社會醫療保險個人繳費設兩檔繳費標準，一檔350元，二檔130元。原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費；開發區、嶗山區、城陽區的成年居民均按規定的一檔標準繳費；四市居民可選擇任一檔次繳費。這一舉措有三個鮮明特征，即不論城鄉待遇均衡、不分地域管理統一、整合信息系統和基金管理，意味著今后就診不再區分“城里人”和“村里人”，市內各轄區居民不再受身份和戶籍限制，享受同等待遇。

　　二、青島市居民社會醫療保險制度整合現狀

　�。ㄒ唬┏青l醫療保險制度整合對農村居民的影響

　　農村居民是這一改革的最大受益者，整合后的城鄉居民醫療保險制度對參保居民尤其是原新農合參保者產生了顯著影響。第一，首診就醫流向方面，新政策實施以來， 農村居民的住院就診流向發生了重大變化，村診所或衛生室出現了負增長，鄉鎮醫院診療人次僅有1.2%的增長率，綜合醫院則出現了5.2%的大幅增長，數據表明，統籌層次提高、基本藥物制度擴展的新政策使農村居民在面臨大病時可以更自由地選擇高規格的醫療機構就醫而無后顧之憂。第二，在門診受益水平、住院受益水平方面，有顯著的改善作用――農村居民的門診實際補償比達到56.65%，比整合前提高了近20個百分點，次均門診補償費用從20xx年的.10.7元提高到了20xx年的16.4元，同比增長35%；住院實際補償比提高了1.3個百分點，居民統一享受58.7%的報銷水平，次均住院補償費用達到4151，比往年同期翻一番。

　�。ǘ�）城鄉醫療保險制度整合的實證分析

　　文章采取問卷調查的形式對青島市部分居民進行了實證調研，參保者隨機抽樣范圍包括市南、市北、嶗山、李滄、城陽、黃島6區，即墨、膠州、萊西、平度4市，共計發放問卷300份，其中有效問卷234份，回收率為78%。問卷內容包括參保者基本信息、醫療保險認知和滿意度、個人健康、就醫習慣及醫療服務利用四部分。具體結論如下：

　　關于參保年限，樣本中72.53%的參保者參加了三年以上，表明醫療保險制度制度自實施以來贏得了多數群眾的信任，在自愿投保的情況下選擇連續投保。認知方面，對報銷政策表示了解的被訪者占多數，但有一半的被訪者不清楚自己參保具體繳納了多少費用也基本不了解報銷政策，三分之一的被訪者不知道政府對每個人都有補貼；仍有28.8%的人表示沒有聽說過青島市城鄉醫療保險制度整合。由此可見，雖然新農合和城鎮居民醫療保險制度在青島市已經實施數年，宣傳力度仍需加強。

　　制度的整體滿意度方面，將“非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意、非常不滿意”賦值為5―1之后平均分達到3.6，參保人整體滿意度較高，但態度呈兩級分化趨勢。對于制度整合現狀，61%的被訪者認為是一項利民之策。對于“您認為目前青島市的居民醫療保險制度哪一個方面最需要改善”這一問題的回答，程度排名從高到低依次為醫療服務水平、藥品目錄和病種范圍、報銷比例、籌資水平、報銷流程，可見民眾更注重就醫體驗和給付水平。部分參保者表示支持提高繳費水平、多繳多得，以滿足多樣化需求；近年來報銷流程簡化和即時結算改革取得了一定成效，獲得廣泛好評。 關于個人健康、就醫習慣，及醫療服務利用，被訪者對自身健康狀況的整體評價較高，并認為自己當前健康與一年前相比基本持平或有所改善；但多數人都沒有定期體檢的習慣。被訪者的就醫習慣多傾向于看西醫和去藥店買藥，之后依次是看中醫、服用家中自備的藥、多喝水多休息，只有極少數人選擇不做處理。醫療保險制度對就醫經濟風險的分擔在很大程度上促使居民關注健康、更積極地尋醫問藥，但也有潛在的過度醫療和非處方藥濫用的風險。推進全民醫療保障及強調制度公平在很大程度上緩解了“看病難”的問題，在過去一年內僅有3.7%的受訪者存在“有治療或檢查需求卻沒有去”的現象，未接受檢查和治療的原因集中于“費用負擔過重”，可見“看病貴”的障礙仍存在。參保居民對門診、住院、急診的利用率和補償率的樣本數據結果與現行政策基本吻合；被訪者對最近一次就診所獲得醫療服務的滿意度整體呈積極態勢。

　　三、青島市居民社會醫療保險整合存在的難點和對策

　�。ㄒ唬�實施過程中存在的難點

　　青島市城鄉居民社會醫療保險制度整合是一項符合國情、順應發展潮流的改革舉措，勾畫了城鄉醫療保障制度一體化藍圖，新制度上路之初一切有待觀測，同時也面臨著以下難點：第一，醫療費用上漲。制度整合初期的財務收支平衡對管理提出了更高要求，《辦法》中的每人每年440元或560元的財政補貼及村集體補助方式暫不明確，在將來可預計的需求剛性增長面前面臨不小的財務壓力。第二，醫療資源使用不平等。此次制度整合受益最多的是農村居民，然而目前全市80%的人力、設備、技術等資源主要集中在城區中的二級以上醫院，農村衛生機構總量不足、條件差、水平低，城鄉居民即使參加同樣的醫療保險也難享有同等水平的醫療服務。第三，基金管理問題。新農合與城居保整合后基金規模擴大、統籌層次提高，基金運營和監管體制還需理順，重復參�，F象仍然存在。第四，支付方式改革問題�！掇k法》指出要在將來逐步統一繳費檔次，但目前尚無明確的費率調整依據和計劃；目前單一支付方式缺乏前瞻性，尚未形成激勵與約束并重的支付制度。因此，對青島市制度整合實施后效果進行評估，發現潛在的問題和難點，找出對策十分有必要。

　�。ǘ�）青島市城鄉醫療保障一體化發展政策建議

　　一個理想的醫療保險制度要能同時達到兩個目標，即使參保者可以降低患病時的財務風險，使醫療資源能夠有效率的運用。青島市全民醫保的全覆蓋實現后，下一步是讓所有人都能看得起病，其關鍵不在于降低公立醫療機構的服務價格，而是完善醫保體系、改善醫療衛生服務。在改革中應以社會公平為導向，強調政府的主導作用和兜底責任，把改善農村人口基本生活水平作為城市化的必經之路。結合上述青島市調研數據，提出如下建議：

　　第一，構建本土化多元支付方式�，F行的按項目支付是一種后付制，弊端在于醫院和醫生可能會提供過度服務，開大處方、大檢查。推進多種支付方式相結合的復合支付方式改革，可采取按診斷相關分組預付費（DRGs）的支付方式，對不同分組病人的病情輕重級別制定標準化的補償額度，才能有效控制醫療費用支出、提高醫療服務效率，在一定范圍內實現公平就醫。

　　第二，提高農村地區醫療品質，促進醫療資源優化配置。補償政策傾向基層，加強基層醫療機構建設，推進城鄉醫療資源均等化。目前青島市內4個縣級市和城陽、嶗山區農村的醫療資源與中心城區有較大差距，在提高醫保待遇的同時，加強農村醫療基礎設施建設，才能保證醫療保障基金真正的補給“需方”而不是“供方”。

　　第三，在“自由選擇+弱者傾斜”模式下，逐步提高基金統籌層次，因地制宜、有差別地分步發展。由于城鄉經濟發展水平地區差異明顯，現階段難以采用完全統一的模式，在醫療保障制度一體化過程中，要充分考慮本地經濟水平、城市化水平和制度基礎的具體情況。

　　第四，加大政策宣傳力度和透明度，提高參保群眾對醫保政策的認識和理解。目前參保居民對自身繳費及權益知之甚少，應通過多種渠道加深一般民眾對醫療保障制度的了解，促進更深層次城鄉醫療保障制度一體化的實現。

　　綜上，青島市居民社會醫療保險制度整合實施至今已一年有余，居民醫療保障水平及滿意度在一年中已有了顯著改善，城鄉居民社會保障項目不均衡、待遇水平差異大、籌資方式不公平的問題已經基本上有了解決之道。

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