醫療保險論文集合【15篇】
無論是身處學校還是步入社會，大家都有寫論文的經歷，對論文很是熟悉吧，論文是指進行各個學術領域的研究和描述學術研究成果的文章。怎么寫論文才能避免踩雷呢？以下是小編為大家收集的醫療保險論文，希望對大家有所幫助。
醫療保險論文1
摘要：本文介紹了美國團體重大疾病醫療保險的提供方式和給付方式，并且從自負額、共保比例、最高受益額、保險責任范圍、除外責任和限制規定等方面考察了美國團體重大疾病醫療保險的主要特征。我國商業醫療保險的發展比較落后，完全商業性的團體重大疾病醫療保險幾乎還沒有，美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。
關鍵詞：美國團體重大疾病醫療保險;特征;啟示
常規的疾病和意外傷害給以保障的基礎性住院及手術醫療保險完全不同。
一、美國團體重大疾病醫療保險的提供方式
二、美國團體重大疾病醫療保險的主要特征
(一)保障計劃遵循“不歧視”原則
(二)自負額的創新設計下被保險人擁有自主選擇權
1.年度自負額的廣泛應用。美國團體重大疾病醫療保險中盡管有“年度自負額”和“事故自負額”這兩種自負額，但在絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險中是應用年度自負額。這樣，在其分擔的醫療費用可預知和預算的保險中，被保險人通�？梢缘玫礁玫姆⻊�，無論保險責任是發生在一次還是幾次疾病和意外傷害中。
2.多年期自負額的創新設計。盡管絕大多數團體重大疾病醫療保險要求每一個日歷年度都要完成自負額，但在一些保險尤其是高自負額(5000美元甚至更高)的重大疾病醫療保險中可能只要求每兩到三年完成自負額，允許自負額在這期間內進行累積。
(三)共保比例下對個人承擔部分設定了最大限額
共保比例是指對超過自負額的醫療費用部分，采用保險人和被保險人共同分攤的比例給付辦法進行給付。絕大多數團體醫療費用保險只給付保障費用的一部分，剩余一定的比例由被保險人個人支付，即共保比例。在美國團體重大疾病醫療保險中最常用的給付比例是80%，個人支付剩余20%的共保比例。但考慮到治療可能發生的巨大費用，通常的20%共保比例也有可能成為大多數人的經濟負擔，于是保險公司設計了“共保比例最大限額”來限制個人承擔的共保比例數額。一些保險計劃以現金的形式表示一個最大數額限制，這個數額既包括自負額也包括共保比例額，當自付和共保比例的總額達到規定數值時，保險人將會100%地給付在保險年度剩余時間內發生的保險范圍內的費用。
(四)最高受益限額不斷提高，強化了對被保險人的保障
美國團體重大疾病醫療保險在20世紀50年代中期曾允許一個5000美元終身的最高受益限額。隨著醫療費用及先進醫療程序的增加，團體重大疾病醫療保險最高受益限額也在不斷提高。目前一個1000000美元的終身最高受益限額是很普遍的，并且一些保單計劃中甚至沒有最高受益限額的規定。
(五)保險責任范圍覆蓋了所有“合理及慣例的費用”
絕大多數雇主提供的團體重大疾病醫療保險計劃不會用列明清單方式來給出其保障的范圍，都會對“合理及慣例的費用”進行給付，并且“合理及慣例的費用”給付由保險公司按照確定區域事先給出的費用數額來決定，所以保險給付可能在一個國家的兩個不同區域之間存在顯著的不同。
(六)以“列明清單”的方式給出除外責任和限制規定
三、美國團體重大疾病醫療保險的給付方式
(一)綜合保險計劃下的給付方式
在團體重大疾病醫療保險計劃中，在特定保險期間內，保險責任范圍內的疾病所導致的費用支出一般首先由個人支付自負額，然后由保險人按照規定比例給付剩余費用，但不超過保單中規定的被保險人最高受益限額。
(二)補充保險計劃下的給付方式
它是指雇主通常在提供基礎性的住院及手術醫療保險基礎上增加提供重大疾病醫療保險，這時的團體重大疾病醫療保險就是作為一個補充保險計劃來安排的。其目的在于為住院或非住院的必要醫療費用提供更大的保障范圍。[8]因為保費原因很難協調兩個保險人，所以絕大多數都是由一家保險公司同時提供基礎性的住院及手術醫療保險和補充的重大疾病醫療保險。在此補充保險計劃下，被保險人首先獲得基礎性的住院及手術醫療保險下的比例給付，然后自己支付一個自負額，最后被保險人再獲得補充重大疾病醫療保險的給付。
四、美國團體重大疾病醫療保險對我國的啟示
我國到目前為止，還沒有完全商業性的團體重大疾病醫療保險，各家保險公司推出的多為個人重大疾病保險，年繳保費高，適用群體狹窄，無法給廣大職工提供保障;而全國一些地區零散出臺的地方性團體重大疾病醫療保險規定，又多由勞動和社保機構在運作，發展緩慢。美國的做法對我國開展團體重大疾病醫療保險具有借鑒意義。
(一)政府應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的政策支持
1.在鼓勵購買方面。團體重大疾病醫療保險的主要提供者是雇主或企業，而這一險種的“高額補充醫療”特征，決定不可能長久使用部分地區出臺的“強制”購買規定來強迫雇主提供。要提高雇主或企業為雇員購買這一保險的`積極性，政府必須通過一定的經濟政策來刺激，正如美國刺激單個雇主積極為自己雇員提供這一保險安排的最大因素是政府的稅收補貼計劃。我國政府可以學習美國的這種做法，在雇主或企業為其雇員提供團體重大疾病醫療保險時，實行保費可列入企業成本，給企業稅收抵扣的政策。
2.在鼓勵承保方面。目前由于商業醫療保險的效益不理想，各家保險公司對發展商業醫療保險的積極性普遍較低，并且經常停售一些商業醫療險種。鑒于團體重大疾病醫療保險的“高給付”特征，政府要在保險公司承保方面給以政策支持，比如可以對保險公司經營的團體重大疾病醫療保險業務免征營業稅和所得稅，鼓勵他們積極承保。
(二)商業保險公司應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的經營支持
醫療體制的改革使人們對商業醫療保險的潛在需求日益增大，而重大疾病風險給人們帶來的“風險壓力”和“保障需求”尤為突出。但要把潛在需求轉換為現實的購買力，還需保險公司在產品開發上多動腦筋�，F實經營中，個人重大疾病保險推廣的主要困難就在于保費太高，商業保險公司應該通過創新產品設計來避免團體重大疾病醫療保險出現這一問題。從美國的做法可以看出，保險公司對自負額不斷創新設計，由事故自負額演變到年度自負額，由年度自負額演變到多年期自負額，通過不斷拉長允許自負額分攤的期間，使得被保險人能夠承受起一個較高的自負額標準，而較高的自負額標準對應的卻是較低保費。
另一方面學習美國對“合理及慣例的費用”不同區域不同給付標準的做法，保險公司可以根據國內各地不同的醫療消費水平、基本醫療保障水平，設定團體重大疾病醫療保險的差異化給付標準和相應費率，改變以往醫療保險全國統一條款、統一費率的呆板做法。
(三)醫療機構應為發展團體重大疾病醫療保險提供有力的管理支持
長期以來醫療險“高賠付率”的一個重要原因就是保險公司對醫療費用支出缺乏有效的管控手段。在商業醫療保險中，醫療機構是醫療服務的提供者，保險公司是醫療服務的購買者，由于醫療費用絕大部分由保險公司支付，患者缺乏對費用控制的積極性，加之醫療服務的專業性較強，因而醫療機構對醫療費用起主導作用。鑒于醫療機構在醫療服務中的獨特地位，保險公司在開展團體重大疾病醫療保險時，必須得到醫療機構有力的管理支持。盡快尋求與醫療機構的合作，并與之形成有共同經濟利益的聯合體，從而增強保險公司對醫療費用支出的控制權。國內保險公司可以學習美國先進的管理式醫療保險模式(如美國的PPO“優先提供者組織”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治療的事前、事中、事后管理，從而在為被保險人提供周到服務的同時，實現對整個治療過程的有效監控。
醫療保險論文2
[摘要]醫療過失訴訟制度與醫療保險制度在制度目的與參與主體層面具有很強的同一性。醫療服務提供者在這兩種制度中的不同力量以及醫患雙方利益的聯動性是醫療過失訴訟制度與醫療保險制度相關聯的紐帶。醫療過失訴訟制度對美國傳統醫療保險與管理式醫療保險都有明顯的阻礙作用。我國醫療保險制度改革宜重視這兩種制度的關聯性并建議協同改革這兩種制度。
[關鍵詞]醫療過失;訴訟;醫療保險;改革;美國
醫療過失訴訟制度是指通過訴訟方式來解決醫療損害責任的糾紛解決方式。從本質上說，它是一個法學范疇的概念，涉及的是公平、救濟、賠償、懲罰等內容，重在界定醫患雙方的權利義務體系。醫療保險制度是通過保險的風險分攤機制以期解決大多數人能看得起病的經濟制度，它主要涉及成本、效率等內容，重在分攤重大疾病的救治成本，減少疾病風險對公民個人帶來的災難。表面上看起來，一個以公平公正為價值導向的醫療過失訴訟制度與一個以成本效益為主導機制的醫療保險制度并沒有多大的關聯性。然而，美國醫療過失訴訟170年左右的發展歷程及其與醫療保險制度的密切聯系，提示醫療過失訴訟制度嚴重阻礙著健康保險制度的發展。目前，國內這方面的研究相對較少，本論文擬在這方面做一些嘗試性的研究，以期對我國醫療保險制度的改革提供一些可借鑒的思路。
1醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的基本聯系
1.1醫療過失訴訟制度與醫療保險制度目的層面的關聯性任何一種制度設計均有其本身的制度目的。醫療過失訴訟制度與醫療保險制度均離不開健康保障的根本目的。因為隨著社會的發展與進步，健康已不再是一種奢侈或運氣，而是逐漸成為公民的一項基本權利。盡管健康保障可以通過不同的途徑來實現，如改善居住環境、加強營養、增進鍛煉、改變不良生活方式，等等，但是，通過醫療保險的方式來保障健康具有別的方式不可替代的優勢。首先，醫療保險是從醫療專業的角度對健康進行保障。它可以在健康狀況受到疾病侵襲時，提供醫學診斷、治療、康復等其它醫療專業服務，有著其它健康保障方式無法替代的科學性、專業性和技術性;其次，醫療保險可以在緊急、危重情況下，對患者的生命安全起到基礎保障作用。
如果健康保險制度偏離了這個一級目標，或者是被某些所謂的二級目標，如成本、效益所主導，則醫療保險制度很可能淪落為某些利益集團用來賺取老百姓銀子的招牌。
醫療過失訴訟制度，雖然從根本上說是一種法律制度，它強調的是法律的公平、公正，并試圖通過一系列的制度設計，例如，醫患雙方的權利義務調整，醫療損害賠償責任的承擔等方式來實現其法律價值，但是，醫療過失訴訟制度畢竟是一種基于醫療服務行為的過失責任制度，調整的是以求健康為根本目的的醫患雙方之間的關系。首先，醫療過失訴訟制度是一種健康權利及其它相關權利的救濟制度，以幫助那些健康受到醫療過失損害的患者盡快恢復健康。相對于醫療保險制度而言，這是一種健康保障的矯正機制;其次，通過訴訟方式使醫務人員承擔某種法律責任，其根本目的也是希望醫務人員能夠提高醫療服務的責任心、使命感、以及遵守醫療法律法規及診療規范等制度，以便盡可能地減少醫療損害，真正提高健康保障水平。
如果離開健康保障的目的而談論醫療過失訴訟，有點類似于皮之不存，毛將焉附。因此，雖然醫療過失訴訟制度與健康保險制度分屬不同的制度范疇，也分屬不同的學科體系、并受制于其所屬學科的一些共性約束，但是，它們的制度目的，從根本上來說，是一致的，即都是為了保障國民的生命安全與身體健康。
這是這兩種制度得以存在和發展的根本性原因，也是這兩種制度的社會價值。
1.2醫療過失訴訟制度與醫療保險制度主體層面的關聯性醫療過失訴訟制度是一種法律制度，其基本參與主體有醫療服務提供者、患者、法官、律師、證人等相關主體。醫療保險制度是一種保險制度，它的基本參與主體有投保人與保險人。
投保人一般是患者，也可以是單位或政府;保險人，一般是保險公司。表面上看，這兩種制度的參與主體似乎也沒有多大的相關性，但是，醫療保險不同于一般保險，它是以提供醫療服務為核心內容的保險方式。無論是在醫療過失訴訟中，還是在醫療保險中，醫療服務提供者(以醫生為代表，以下簡稱為醫生)對患者提供醫療服務始終是最基本的服務關系，醫生與患者也是最基本的主體。離開了這對基本主體，無論醫療訴訟制度多么完善，醫療保險制度多么健全，都失去了存在的可能或必要，也不可能實現它的制度目的。
2醫療過失訴訟制度同醫療保險制度相關聯的紐帶
醫療過失訴訟制度同醫療保險制度相關的紐帶是醫生在這兩種制度中的不同地位以及醫患雙方的利益聯動。在醫療過失訴訟面前，醫生往往是被動的、無奈的、痛苦的、也是沒有選擇的，然而，在醫療保險制度中，醫生則處于明顯不同的地位。一方面，醫生擁有絕對優勢的醫療信息和醫學知識，使他們在設計、選擇、判斷一系列診療措施的過程中，基本上可以自主地對這些信息進行篩選和過濾。雖然，目前的患者擁有知情同意權，醫生有義務把相關的診療信息告知患者，但是，絕大多數患者并不具有對這些信息進行自我處理或加工的能力，他們在很大程度上依賴醫生的解釋和說明。因此，醫生在某種程度上，擁有這些信息的開關權。另一方面，醫生擁有診斷治療權。
任何一種健康保險制度都無法取代醫生這一權利。他們在技術上的非替代性與壟斷性，使他們在整個治療過程中都占有絕對的優勢。因此，醫生在醫療過失訴訟制度中的被動、恐懼、受罰的狀態，使他們在提供醫療服務的'過程中，會盡可能地采取一些措施來保護自己，這些措施不可避免地會影響到醫療保險。
3美國醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的關聯分析
美國醫療過失訴訟始于1840年左右，至今已近170年的發展歷史[1]。它對醫療保險的影響是近二十余年來美國醫療衛生法律領域和醫療保險領域關注的重要問題之一。DonaldJ.Palmisano(20xx)認為，美國的醫療過失訴訟是美國醫療保險系統中最具有威脅性的成分之一，并使美國的醫療服務處于危機之中。醫療過失訴訟正在迫使有天賦和有專長的醫生退出高風險專業，使得一些社區缺少重要的醫療服務，嚴重影響到了醫療保險的醫療服務供給[2]。
3.1美國醫療過失訴訟與傳統醫療保險之間的聯系美國醫療過失訴訟呈現出較高的訴訟頻率與賠償強度，醫療服務提供者既要面對巨大的經濟壓力，也要面對巨大的非經濟壓力。盡管美國醫療過失訴訟對醫療服務提供者的經濟壓力是通過責任保險的形式來分攤，但美國的醫療服務提供者是最終的訴訟風險承擔者。他們要通過支付相應的醫療責任保險費才能獲得責任保險公司對賠償額的支付。隨著裁定額的不斷上升，他們的責任保險費也在不斷飆升，給他們造成了很大的經濟壓力。
同時，美國醫療過失訴訟風險的責任保險解決機制，也許在某種程度上確實減輕了醫療過失訴訟的后果，但在另一個角度，也有可能加重其對醫療保險的影響。因為，當醫療責任保險形成一個規�；漠a業時，它的進入或者退出會在很大范圍內影響到醫療服務提供者的責任保險，而且，承擔醫療責任保險的公司還要進行其它投資行為，其它的投資風險和醫療責任賠付風險在某種程度上形成了一個公司的整體風險，當其它投資行為出現虧損時，也有可能大大增加醫療服務提供者的責任保險費，從而有可能使其經濟壓力更大，進一步影響到醫療保險。
因此，在市場競爭的醫療保險模式中，美國的醫療服務提供者在面對醫療過失訴訟制度時，更有動機和必要采取措施保護自己，從而影響到醫療保險并使它們聯系起來(圖1)。
3.2美國醫療過失訴訟同管理式醫療保險之間的聯系雖然美國的醫療保險制度在不斷改革，但是，美國的醫療過失訴訟制度對醫療保險制度的影響，不但沒有減輕，反而有所加重。其原因主要有以下幾個方面:第一，醫生傳統的醫療過失責任加重。傳統的醫療過失責任是以醫生在醫療過程中是否有過失為責任前提。管理式醫療對醫療服務的限制有可能加重醫生傳統的醫療過失責任。
因為管理式醫療機構有可能拒絕病人住院或轉診要求或者堅持要病人提早出院，但是，醫生仍然有責任判斷什么醫療對病人而言是必須的，根據醫療必要的標準提出必須的醫療措施，如住院天數的最低要求、及時安排手術的強烈建議，仍然是醫生的法律義務。然而，管理式醫療對�？漆t生、藥物、治療設備、實驗室、影像中心等的限制會給病人的判斷和醫療帶來困難，也會增加醫生差錯的可能性，從而加重醫生傳統的醫療過失責任。
第二，給醫生增加了新的醫療責任。管理式醫療除了有可能加重醫生傳統的醫療過失責任外，還給醫生帶來了一些新的責任。主要包括:①合同責任。因為有時即使沒有過失，由于沒有遵守合同的要求，也會把醫生置身于訴訟的風險之中。另外，在管理式醫療中，即使醫生與病人沒有真正建立傳統的醫患關系，醫生仍有可能要承擔責任。因為當一個醫生與一個管理式醫療公司簽訂了一個合同時，這個醫生就有可能假定同這個計劃中的每個成員都建立了醫患關系并對他們負有責任，這樣，大大擴大了醫生的責任范圍。②守門人責任(gatekeeper li-ability)。守門人，特別是一些帶有經濟動機的守門人，他們在減少醫療服務的使用和擴大他們自己的治療范圍方面存在著巨大的壓力�；踞t療的醫生由于合同原因對許多治療均負有義務，例如，拆線、做心電圖、切除良性腫瘤、修復長20CM的傷口、切開排膿，等等，然而，這些措施有可能出現嚴重的醫療后果以致因“沒有診斷”、“失去了治療機會”的過失而承擔責任。在過去幾年中，因“沒有診斷”而提起訴訟的數目已穩居因醫療責任而提起訴訟的首位[3]。
第三，管理式醫療機構也要承擔責任。雖然管理式醫療機構的責任問題是一個新的理論與現實問題，但在實際操作中，管理式醫療機構通常已經在以下幾方面承擔了法律責任[4]。
�、兕C發資格證和/或選擇供給者中的過失責任。由于管理式醫療計劃通常把加入的人限制在選定的供給者網絡中尋求醫療服務，要求計劃者們在選擇和監視加入的供給者時要運用適當注意的標準，對履行這些資格審查過程出現的過失可能要承擔責任;②(醫療服務)使用評估方面的責任。管理式醫療機構(managed care organizations，MCO)在某些情形下擁有評估、批準、拒絕某種治療的權利。如果管理式醫療機構未能批準醫生推薦的某種治療而導致了損傷結果，原告就會起訴管理式醫療機構為此承擔責任;③間接責任。雖然管理式醫療機構不是直接的或特定的醫療服務供給者，管理式醫療機構仍有可能要為他們的服務提供者承擔責任。這常常出現在健康維持組織(health maintenance organization，HMO)職員模式中，即受雇的人員也是健康維持組織的職員，健康維持組織有時為要他們受雇醫生的過失而承擔責任。另外，醫療過失訴訟對管理式醫療而言也并不是一件輕松的事情。有資料顯示，針對管理式醫療機構的賠償數額并不是一個小數目，裁定額超過$1，000，000的已達到52%[5]。還有一些其它的法律支出，如律師費，等等。因此，在管理式醫療保險模式下，醫療過失訴訟制度同健康保險制度的聯系更為復雜。下面是醫療過失訴訟制度與管理式醫療相聯系的一個示意圖(圖2)。
圖2美國醫療過失訴訟同管理式醫療健康保險的聯系4結語醫療過失訴訟制度與健康保險制度分屬于不同的制度領域，表面上看起來，它們之間并沒有多大的關聯性，但是，本文的研究表明，無論是這兩個制度的目的，還是其核心參與主體，都存在很大程度的一致性，以至于通過醫生/患者的利益互動把這兩種制度緊密地聯系在一起。美國醫療過失訴訟制度同醫療保險制度的聯系更是從發展的層面上體現了這兩種制度的關聯性。然而，由于這兩種制度的聯系具有一定的隱蔽性、緩慢性和跨部門的特點，目前并沒有引起政策制定者對這一問題的高度關注和重視。為了減少我國醫療過失訴訟制度對醫療保險制度產生的長期負面影響，提升我國醫療保險制度構建的有效性與科學性，本文認為我們國家有必要以美國醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的關聯性為鑒，重視醫療過失訴訟制度與醫療保險制度的內在聯系，建議協同改革這兩種制度，使醫務人員從醫療過失訴訟的壓力中解脫出來，真正為患者的健康保障服務。
醫療保險論文3
摘要:近年來隨著醫療改革制度的實行,我國的醫療保障制度有了進一步的完善,醫療保險管理工作的重點應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務的質量。采用信息化的技術,有助于加強醫療保險工作的規范性,落實保證醫療保險制度。本文就信息化手段在醫療保險管理中的應用做簡要分析。
關鍵詞:信息化;醫療保險;作用
隨著近年來醫療改革制度的實行,我國的醫療保障制度有了進一步的完善和保障,醫療保險管理工作的重點應該是做好醫療保險的管理工作,保證醫療保險的安全性,提高醫療服務的質量。醫療的保險管理體系由醫療保險中心和醫療保險定點醫院組成,為了保證雙方的良好發展和利益,應保持長期的合作關系,確保醫療保險管理的安全性。在醫療保險管理中采用信息化的技術,有助于加強醫療保險工作的規范性,落實保證醫療保險制度。
一、信息化手段在醫保管理中的應用
1、有效提高監控力度
醫院作為醫療衛生機構也具有一定的盈利性,為了提高經濟效益,有必要加大監控的力度來嚴格的審核保險費用。在一些醫院采取刷卡結算方式,這種監控的力度比較小。而在醫療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經常出現一些管理問題。通過信息化的手段進行管理時,可以通過計算機來監控操作,嚴格制止違規現象,有效了監督了醫師的工作過程,端正人員工作態度,還能夠避免違規操作,提高了醫療保險的管理效果。
2、有效提高管理效果
加強對于醫療保險的管理,可以有效的減少醫療費用并提高醫療保險的管理效率,通過信息化手段對醫保進行管理,有助于合理控制醫療費用體統。采用分析數據、統計數據的方法,對比和評價各項指標,有效的科學的反應出醫療的服務水平,合理控制醫療保險的費用。在實際的應用中,醫院要結合自身的實際情況,采取合理科學的管理辦法,提高監控力度,嚴格的控制醫療保險費用。在年底時統一落實醫院的指標落實情況,并且根據本年的情況來做出第二年的管理規劃,擬定出醫療保險的指標協議,完成各相關負責人的簽訂工作。應用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫療保險的實行。
3、有效細化管理過程
通過信息化的管理手段進行醫療保險管理工作時,可以細化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫療保險的相關管理部門應根據醫院的醫療保險現狀,從實際出發,以醫療保險的操作流程為基礎進行優化整合。比如一些醫院已經建立了醫療保險的管理系統,分析了各科室的次均費用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細致。對于這種現象,可以采取細化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的細化醫療保險的指標。對于所有可以量化的指標來進行嚴格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細化各項指標。
二、如何建立信息化醫療保險體系
1、保證醫療保險信息化建設法制化
目前我國的醫療保險信息化制度不完善,相關的法規比較之后,這使醫療保險信息化的手段嚴重缺乏法律保護,這在一定程度上限制了醫療保險的信息化發展。因此相關部門要加強建設醫療保險信息化的管理,使信息處理在醫療保險方面做到有法可依,進而提高醫療保險的服務質量。
2、加強規劃醫療保險信息化,使醫療制度政策與信息化管理同步
目前我國以初步建立了以城鎮居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作醫療為基本體系的醫療保障制度,而很多地區的城鎮職工保險、居民保險和農村合作醫療并不在一個系統平臺上,是經由不同的機構來辦理的,造成很多不便,也體現了醫療保險系統并沒有完善全面的建立。因此,我們應該整合資源系統,將目前的居民醫療保險、城鎮職工保險和農村合作保險建立統一平臺利用信息化的手段同步設計,做到資源共享。并且制定出符合現實狀況的醫療保險政策,提高醫療保險的公平性和可靠性,為信息化醫療保險建設打好基礎。
3、保證醫療保險各項指標的標準化
醫療保險的標準化包括了醫保的.各項指標和信息化技術手段。醫保的各項指標必須要符合現代信息技術的要求,指標的統一有利于醫保系統建設信息化平臺。首先要嚴格執行國家統一標準,對于一些還未制定出行業標準和國家標準的保險部分,要由相關的部門來制定統一標準。另外要多借鑒和利用國際通用的標準和方法,使醫保信息標準化,也為醫保系統之后的發展奠定信息分類基礎。醫療保險各項指標的標準化是包括了醫保管理系統和定點醫療機構、稅務、銀行等相關部門的信息系統的技術指標和聯網數據接口都要統一標準。信息系統的開放性和各個不同管理部門的獨立性這是整個醫療系統信息化建設的基本要求,在我國各個城市的醫療保險建設的根據自身的需要和特點來開展的,沒有統一的規劃和標準,因此必須要加快信息化標準的建設,為醫保的可持續發展打下基礎。
三、結束語
充分的應用信息化手段可以提高醫保工作的效率,建立先進的管理模式和系統,是社會保障系統信息化的重要內容,提高了醫保的服務質量和管理水平。醫療保險的信息化是以采集醫保的基本信息為基礎,通過相關信息數據的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機軟硬件共同處理所完成的有機整體。信息化手段完善了醫保管理制度,在實際的工作過程中加大監管力度,提高了醫保的管理水平。
參考文獻
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[2]劉水祥.探討信息化手段在醫療保險管理中的作用「J].經濟視野,20xx,(16):155一155.
醫療保險論文4
醫療保險檔案作為我國醫療檔案管理工作的重要內容，關系到醫院醫療服務水平的提升、良好醫療形象的塑造以及保險基金的管理，是關系到醫保管理質量的重要環節，因此，提升醫療保險管理水平與服務質量是順應當前醫療改革、滿足廣大群眾日益提升的醫療服務需求的重要選擇，是符合新時期醫療行業發展的必然舉措。醫療保險檔案管理人員要從認識上提升重要性認知，行為上提升管理工作質量與服務水準，從而以更加積極的姿態應對挑戰，服務醫療保險事業的進步與發展。
1．醫療保險檔案特點分析
目前我國國內醫療單位的保險檔案涉及人員與種類眾多，尤其是在我國積極推進醫保改革的大環境下，醫療保險無論是覆蓋范圍、惠及人群都有了質的提升，在險種方面也有了新的突破，這意味著醫療保險檔案的管理難度、服務需求都有了提升，對于醫院檔案的專業管理水平與服務質量提出了更多更高的挑戰。受國內醫保改革影響，現行醫療保險檔案無論是內容、范圍還是服務層次上都趨于復雜，我國醫療保險檔案主要涉及醫、保、患、藥四個方面，其中醫代表國家制定的定點醫療機構，出具各種認證資料、結算憑證、醫療保險服務協議以及醫療消費清單等;保是指醫保經辦機構，除了提供一般綜合檔案之外，主要針對醫保相關業務提供各類相關檔案，對醫保單位進行審核;患主要是指患者群體的個人醫保賬戶、基本醫療信息、醫保相關手續與各種基金轉移等;藥主要是指各大指定藥店，檔案涉及內容包括醫保服務協議、藥費清單、結算憑證等。從上述四個方面所涵蓋的醫保檔案資料來看，檔案管理專業水平高、服務能力要求高，對新時期醫保檔案管理提出了挑戰。醫療保險檔案不僅僅是患者醫療保險的相關檔案，檔案是否齊全直接關系到廣大醫保對象的切實利益，關系到能否憑借這一憑證享受各種醫療保險服務，關系到醫院檔案工作的管理與醫療衛生服務工作，因此做好醫保檔案的管理有重要意義，管理中也要充分挖掘檔案的服務價值，推動我國醫保的進步。
2．提升醫療保險檔案管理水平的舉措
提升醫療保險檔案管理水平要緊跟目前信息化潮流，圍繞檔案管理信息化這一核心適應新形勢需要進行管理革新與改造，要積極引進相關信息技術，利用網絡、計算機、云計算、數據挖掘等技術對醫保檔案進行更加專業的高水平管理，從而最大限度發揮醫保檔案服務價值，真正做到管理中權責分明，管理舉措切實到位，減少管理工作中的風險與問題。在管理醫保檔案的過程中，要積極對現有各項規章制度進行完善與創新，打造堅實的管理基礎，緊抓管理人才隊伍建設、管理制度落實、技術升級等，達到提升業務水平的目的。通過切實可依的管理制度進行醫保檔案管理，以助于減少執行中各個流程的潛在問題，便于問責，做到高效管理，切實履行各類獎懲機制，保障檔案管理的順利開展。在加強醫保檔案管理的過程中，要積極做好硬件設施建設，為管理與服務創造良好的平臺與基礎，這也是得以持續推進醫保檔案工作進步的必要前提條件。醫保檔案實際管理工作中，要重視并切實落實管理硬件設施的建設，積極予以完善，在及時更新換代的情況下為管理、服務質量的提升予以支持。比如某地區醫保局在經費、資源緊張的情況下，對醫保檔案管理優先安排資料室，購置各類計算機設備等進行檔案管理，在后續的醫保檔案服務工作中發揮了極大的作用，保證了醫保檔案信息的及時開發與利用，提升了檔案管理的安全性，也為后續管理工作的創新與改革提供了有力保障。醫保檔案管理中要做好各類檔案的接收與歸檔工作，嚴格把關檔案質量，在醫保工作將檔案的合理管理與應用作為重點，從而為基礎業務的順利執行提供切實依據，通過規范化、程序化的運作最終實現流程優化。比如某地區醫保局在醫保檔案管理改革中積極探索管理科學化與制度化，在認清以往管理工作問題的基礎上探索綜合管理新模式，利用多項創新舉措對不同門類、載體的醫保檔案進行開發，從而極大地挖掘了醫保信息的服務價值，提升了醫療服務工作質量。在醫保檔案管理中首先要針對檔案內容與類別進行分門別類的管理，做好不同載體檔案的有序化管理，確保檔案按照正確的時間、順序與類別進行排列，減少管理中的丟失、損壞、遺漏、篡改等問題。關于醫保檔案的建檔工作，要著重對目錄進行梳理與編寫，確保目錄清晰可查，檔案裝訂整潔牢固，以此達到提升醫保檔案整理質量的目的。另外，對于醫保檔案要加強管理監督與核查，將工作監督與考核列入必要的日常管理中，經常組織對檔案的梳理、核查等工作，確保檔案工作無疏漏。對檔案管理工作人員要定期組織培訓與教育，提升其職業道德水平與專業管理水準，積極組織各種醫保檔案管理交流的`工作會議，聯合多個部門加強監督與考核，從而及時發現并處理管理工作中的各項問題，達到提升管理水平的目的。加強醫保檔案服務能力建設。醫保檔案的服務對象主要為各級參保單位與參保人員，要積極樹立人本化觀念，將僵硬死板的醫保檔案管理打造成為從參保單位與人員實際需求出發、符合他們醫保保險業務需求的新服務模式，為其提供便捷、快速、高質量的檔案服務，利用信息化、計算機等做到醫保信息的隨時查詢與共享，并且與各大醫療結構聯合共同建立專門的醫保網站，以確保醫保檔案得以最大限度地發揮服務功能與價值�？紤]到醫保檔案的服務價值，要切身挖掘檔案本身信息的服務潛力，積極與社會各界溝通發掘醫保檔案管理與運用的各類問題，并及時提出合理的改善舉措予以解決，通過各類交流工作會議推動檔案信息的深挖掘與深加工，為醫保行業的決策與發展提供參考。為確保醫保制度的順利運行，未來要進一步研究參保人員結構、醫�；鹜顿Y、不同地區醫保水平與變化、醫保待遇變化規律等諸多內容，這些都必須以完善、準確的醫保檔案為基礎才能進行研究，因此為保障醫保制度的順利推行，必須做好醫保檔案的管理，從而確保我國醫療保險服務現狀得到進一步改善，實現平穩健康的過渡與發展。
3．結束語
綜上所述，醫療保險檔案是醫療保險工作的真實記載，也是我國社會主義保證體系的重要組成部分，醫療保險檔案管理的有效性與高效性直接關系著在保居民的切身利益。因此，要積極提升醫療保險檔案管理水平與服務能力，推動我國醫療保險檔案管理、開發、服務的進步，最大限度地挖掘醫保檔案的價值，促進國內醫保工作的進步，以便惠及更多參保人群。
醫療保險論文5
摘要：城鎮職工醫療保險制度作為一種重要的社會保障制度，關系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫療保險事業的健康發展起關鍵作用。因此，需要重視醫�；痫L險防控工作，規避醫�；鸬碾[藏的風險，確保醫�；鸬目沙掷m發展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫�；鸸芾盹L險，并進一步闡述了對醫�；痫L險防控的作用。
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險基金；風險防控；策略
引言
城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險制度不可或缺的一部分，城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險專門解決城鎮職工看病就醫醫療保險制度，關系到人民群眾能否正�？床箐N的基本醫療服務。我國從創建城鎮職工醫療保險制度以來，對保障職工的合法權益，確保城鎮職工的生病就醫的醫療報銷，對于職工的生活水平和健康發展都發揮關鍵作用，
一、城鎮職工醫療保險基金現存的問題與不足
�。ㄒ唬┽t保欺詐現象頻發醫患關系令人堪憂
近年來醫患關系緊張，醫療體系中騙取醫療保險基金的騙�，F象頻頻出現，致使醫�；馃o形的流失。部分醫療保險定點醫療機構，某些醫院只是為了自己的經濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過其他非法手段騙取社會保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫療工作者擅自將可報銷藥品改為不可報銷藥品，從中賺取非法收入，此類的頻發嚴重阻礙我國城鎮職工的醫療保險基金健康發展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠住院時間，通過反復檢查和治療等惡意方法違反醫療保險基金的報銷原則，并在醫保定點藥店購買除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮職工醫療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風險問題。
�。ǘ┻^度醫療繼續增長，支付風險普遍存在
在實際的治療過程中，過度醫療情況普遍存在于各級醫療機構中，并持續不斷引起人民和社會的關注。過度醫療是指醫療機構或醫務人員有意違背臨床醫學規范和標準，故意延長治療時間和住院時間，其實根本沒有治療價值和住院必要，只是為了徒增醫療消耗和騙取醫療費用，這種惡劣行為不僅違背社會道德，也是醫療法律法規明令禁止的行為�；谧陨淼慕】祮栴}考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過程中有可能誘導參保人員過度消費，或者延長住院時間以保證身體完全康復，醫療保險費用自然而然的隨之增長或產生過度費用的支付，致使醫療保險產生額外資金的消耗，醫�；鹬Ц讹L險也會普遍存在。從一定程度上來說，醫療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長速度，反映出社會普遍關注的問題醫�；鸬闹С雠c人們的生活是不相符的，并沒有收入水平的增長而下降，明顯這與醫療費用的上漲有直接關系，醫療費用支出的增長導致醫保風險的越來越多，這些問題防控解決策略迫在眉睫。
�。ㄈ┙y籌機制有待完善，管理制度不夠科學
由于我國城鎮職工基本醫療保險制度處于初步發展時期，醫療保險體制存在問題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關問題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會，社會人群參保率較低，基金的積累性在持續萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數來逃避繳費，導致基金的籌資水平持續萎靡不振。由于統籌基金起付標準設置的“門檻”過高，超過封頂線以上的高額醫療費用負擔風險大，這給參保人員必須使用現今繳費較高的醫療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來一定的經濟困擾。醫療職能部門因歷史上遺留的財政問題較多，醫療衛生管理體制也不能適應飛快發展的經濟社會，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫療基金保險沒有完善的科學監督體系，缺乏第三方參與監管，有效的促進醫療基金保險管理機制的完善。
二、城鎮職工醫療保險基金風險防控策略和建議
�。ㄒ唬┙档歪t�；痫L險
提高基金使用效率針對醫保欺詐現象頻發和過度醫療的現象頻發，導致城鎮職工醫療保險基金的'風險積聚，必須運用互聯網數據信息技術健全城鎮職工醫療保險風險預控管理體系，利用信息資源共享機制，規避隱藏的風險，能夠有效的降低基金運行風險，促使醫保、醫療、醫藥數據和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫務人員和醫療單位，緩和醫患雙方的關系。運用互聯網技術實現智能審核方面，全面啟動醫保智能審核，醫療保險智能輔助審核系統在定點醫院按照設置具體明確的規則運行，實現智能審核、精細審核，規避醫�；痫L險，提高醫�；鹗褂眯�。隨著互聯網技術在醫�；痫L險防控的運用將會大大降低醫�；鸬膯栴}與矛盾，確醫�；鸬氖褂冒踩�，將會大大提高醫�；鸬挠行�，促使醫�；鸬暮椭C發展。
�。ǘ﹥灮ｋU基金管理制度
加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮職工醫療保險基金正處于快速發展時期，應該優化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮職工保險基金風險的主要環節。由于城鎮職工醫療保險的復雜性，必須采取多種措施管理和防范風險，對醫療消費涉及到的每一方和醫療消費過程的每一環節，都應建立相應的監督管理和制約機制。一是加強相關法律法規的制定。有關部門要嚴格遵守《城鎮職工基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規定的醫療報銷的流程，資料初審、系統核實、專家復審申報規范流程，建立全省統一的門診特殊疾病醫療補助報銷目錄庫，確保規范用藥，審核合規。二是要真正能夠控制住醫療費用的不合理增長，必須著眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會群體之間在醫療投入上的利益矛盾磨擦，著手建立形成符合發展需要的科學的管理制度。三是加強對定點醫院、藥店等相關場所的管理。根據試點情況可以發現，在全省建立一種科學的醫療保險統籌協議制度，是一種較為科學的方法。通過對定點醫院、藥店簽訂關于診斷、藥品銷售等的協議，加強醫療準入管理，能夠有效地保證醫療的規范化。四是建立醫療機構定點信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫療機構或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構采取一定的激勵措施，提高醫療行業發展的水平。
�。ㄈ┙∪t療保險統籌機制
建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創設城鎮職工醫療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮職工醫療保險制度創設的重要組成部分。從我國的醫療保險制度中可以得知，醫療保險籌資是由政府、企業、個人三方承擔的，城鎮職工醫療保險是以單位繳費為主，個人繳費為輔，主要還是由用人單位和個人兩方承擔。承擔醫療風險的責任不應只是國家和企業，職工個人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要創建“以支定收，量入為出，略有結余”的原則來籌集醫療保險基金，提高統籌基金的管理效率。一是建立健全統籌基金的監督管理機制。監督管理主要包括形式的監管和內容的監管。在隊醫療保險和醫療服務監管過程中，要著力進行監管形式的創新。比如在實際中可以開展定點醫療診斷機構的層次管理，可以對所在區域醫療機構實行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫療機構或是藥店實行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫療保險的運用科學性和有效性。二是加強對區域醫療機構籌資的監管。醫療保險作為當前解決群眾就醫難題的一種重要方式，確保合理科學的籌資監管機制非常必要。一般來說，目前先進的做法一般為建立全省統籌的醫療統籌、報銷統籌、診斷統籌、藥品零售統籌等體系。要設立由各方代表及專家參加的基金監督組織，履行監督職能。同時以省為單位，加強全省范圍內醫療機構專項檢查、定點機構檢查，尤其是民營性質的醫療機構、藥品零售場所的監管，能夠有效防止醫療保險資金的科學運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫療行為。這樣，只有對醫療統籌基金做到公開、公正、高效的管理，防止被其他不良社會機構或管理機構和不法之徒的違規使用、挪用、套用，才能切實降低醫療保險的運行成本，保障醫療保險的繳納者的合法權利。
三、結語
針對醫保欺詐現象頻發、醫保欺詐現象頻發和管理制度不夠科學等三方面的問題，必須運用互聯網技術健全城鎮職工醫療保險風險預控管理體系，規避醫�；鸬娘L險，以此促進醫�；鸬挠行�，創設醫療保險基金科學管理制度和統籌機制，加強對保險基金的管理，推進醫療體系的改革深化，有效促進人民群眾的健康。
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醫療保險論文6
20xx年5月，按照山東淄博市政府的部署要求，歸人社部門管理的城鎮居民醫療保險和歸衛生部門管理的新農要合進行整合，同年8月，沂源縣新農合辦公室從衛生部門劃入人社部門，原城鎮居民醫保和新農合兩項制度并軌運行至年底，20xx年是城鄉居民醫療保險整合后的過渡期，在這期間居民的參保繳費、住院統籌、門診慢性病業務的開展都非常順利，唯獨覆蓋人員最廣的門診統籌業務遭遇了瓶頸，工作推進速度緩慢。大部分村衛生室都在持觀望態度。是什么原因讓這項惠民政策的執行充滿阻力？下面是筆者針對農村居民門診統籌業務進行的研究分析。
一、門診統籌工作中存在的問題及原因
�。ㄒ唬⿲χ贫壤斫獯嬖谄�
門診統籌開展的目的是解決參保居民日常在門診、社區的就診問題，積極引導參保人員“小病進社區”，最終達到合理利用醫療資源的目的。但是，目前農村參保居民對門診統籌政策存在很大的誤解，他們認為在村衛生室可以享受的40元錢醫療待遇，是他們個人的真實存在的現金，甚至有的村民認為個人一年不生病不吃藥，到年底村醫必須退給他40元，完全不理解門診系統。
�。ǘ┐寮壭l生室的機構設置和人員結構不合理，承擔門診統籌業務有困難
一是村衛生室的分布不合理。沂源縣是農業縣，以農業人口為主，山區面積大，人口居住分散。據相關部門的業務數字統計，沂源縣行政村633個，大大小小的自然村加在一起超過1000個，聯網村衛生室有883家。這些村衛生室并不是平均分布在村落中，在村民人數1000人以上的大村，村衛生室的數量普遍在3個左右，多的甚至達5個；但是在人口稀少、坐落偏遠的小村莊卻沒有村衛生室。二是村醫的年齡結構偏大。據統計，沂源縣共有村醫1000余人，年齡最小的村醫27歲，年齡最大的村醫74歲，50歲以上的村醫有500人。這其中受過專業醫學教育的人寥寥無幾，大多數村醫由以前的赤腳醫生轉變而來，他們年齡大、學歷低，對政策的理解較差；相對年輕的村醫，就是年齡在40歲以下的，基本是老村醫的子女，屬于子承父業，也沒經過系統的專業學習，即使有學歷，也是后期函授或者自學取得的。因此，門診統籌業務的推進困難重重。
�。ㄈ┲贫仍O計不合理
制度設計過于煩瑣。分為一次報銷和二次報銷，并且在報銷時對藥品規定了不同的自負比例，政策設計頗高深，村民難以理解，相較新農合一目了然的報銷政策，村民在理解上存在很大的困難。聯網消費程序復雜，不符合村醫和老百姓的就診習慣。村級衛生室都是個體經營，一般是村醫自己包辦所有一切，包括就診、開手工處方、聯網費用的錄入�，F實情況是，村醫年齡大，電腦操作基本不會。另外，對于發生的小額門診費用，例如買個創可貼、PPA之類的不足1元錢的藥費，如果按照即時結算的要求，村醫能夠掙到的利潤都不夠網費、電腦、打印機和打印紙的成本開支。還有，村級衛生室結算系統中的病名，更是不切實際，不能滿足村醫的需求，系統中現有200個病名，大多是醫院手術類的病種以及腫瘤名稱，但是對于村醫開藥而言能用的、常用的有多少？另外村醫在這次的門診報銷結算中，需要聯網、購置電腦、打印機、打印紙等，成本非常高。實行門診定點簽約不合理。在村民的就醫習慣中，對于本村中有多個衛生室，村民就醫選擇相對自由，因為村醫的技術有限，這次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是對于沒有村醫的空白村，就診會十分困難，村民需要跑出幾里之外到鄰村看病，如果周圍的鄰村有好幾個，村民在就醫選擇時會根據地理位置、水平高低、親屬關系等種種因素來決定。因此，將門診統籌實行定點簽約，在村民中引起了強烈不滿。一方面限制了就醫，村民不能根據自己的需求自由就醫；另一方面對于一村多室的村民，定點簽約的選擇無形中給村民制造了矛盾，同村的居民大多是莊親，在簽誰與不簽誰的問題上都不愿得罪人，因此簽約工作特別不利于本村的團結安定；最后一方面是不利于村醫的發展，特別是醫療水平相對較高的村醫，門診統籌定點簽約，造成了不公平競爭，政策硬性規定了村民必須去本村衛生室就醫，而不是根據醫療水平來自由選擇。
�。ㄋ模┤狈τ行У谋O管機制
一是根據政策設計，現在對村衛生室的管理完全依靠鎮衛生院，具體內容包括簽約管理、待遇結算和日常監督。但是，鎮衛生院與村衛生室是何種關系？他們同屬于衛生部門管理，在工作中不是單純的業務上下級關系，是相互依靠、相互支持的關系，衛生院不承擔村醫的工資，但是衛生院卻完全依靠村醫進行公共衛生管理，可以說在某些方面有求于村醫。兩者在這種微妙的關系下，如何進行有效的監管？二是鎮醫保經辦機構位置尷尬。在城鄉居民醫療保險整合后，對于原鄉鎮新農合工作人員的去留與任用沒有政策文件進行統一要求，目前各區縣在這部分人員的安排中自成一套，形成了名不正言不順的局面。隨著省人社部門業務下沉的推進，醫療保險方面對各鎮經辦人員只是下沉了保費征繳、慢性病信息錄入和藥費錄入工作，相應的監管權力卻沒有，最有效地監管抓手是費用結算，但這項權限在鎮衛生院手中，并且最基本的各鎮管轄的.參保人員醫療待遇情況都無法查詢，此種情況下，鎮醫保經辦人員的協助監管工作形同虛設。
二、建議及對策
�。ㄒ唬┘訌娦麄�，確保人盡皆知
思想是行動的先行者，只有在思想上轉變了，具體工作的推進才能暢通無阻。工作中，繼續加大宣傳的力度，多方位多角度、無縫隙地對農村居民進行政策宣傳，其中特別要加強對鎮衛生院工作人員和鄉村醫生的政策培訓，因為鄉醫是門診統籌業務推進最有利的執行者，確保這部分人搞懂、領會政策內容，此項工作的推進會達到事半功倍的效果。
�。ǘ┖侠聿季执逍l生室，優化村醫隊伍
目前，沂源縣仍有近百個空白村，一是村落偏遠、人口稀少，自始至終就沒有過村衛生室；二是曾經有過村衛生室，由于村醫年事已高無法再行醫或者由于收益過低中途改行等。根據統計數字顯示，近三年沂源縣沒有一個受過專業醫學教育的年輕人增加到鄉村醫生的行列，久而久之，鄉醫隊伍將會逐漸減少，空白村將會越來越多。因此，要繼續深化醫藥衛生體制改革，通過政府調節扶持，逐步落實鄉村醫生的各項待遇，慢慢建立起一支有經驗、有知識、高素質的鄉醫隊伍，確保政府各項惠民政策的有效推進。
�。ㄈ﹥灮贫仍O計，改變定點簽約模式
在政策設計上，根據區縣實際情況，分層次、有區別地對待，對于農村人口占多數的沂源縣、高青縣要考慮廣大農民的實際，制定的政策要簡單易懂，讓參保居民一看就明白，逐步放寬藥品的報銷比例，減少10%、20%自負費用的數量；對于門診定點的簽約，二檔繳費居民只簽約戶籍所屬的鎮衛生院即可，在本鎮轄區內的所有聯網村衛生室都可自由結算，類似于住院報銷，僅規定村衛生室的最高報銷比例即可，這樣仍舊可以滿足二次補償費用次年在鎮衛生院的領取，同時也避免了村民和村醫直接的矛盾，給村醫提供相對公平的競爭環境。
�。ㄋ模┖喕僮鞒绦�，貼合村醫實際
特別是改進村級醫療結算系統中病名的設置，不用太細化分類，僅設置基本的大類即可，否則一個參保人員既鬧肚子又有高血壓病，該如何開處方？另外，在手寫處方與電子處方相對應的要求中，應當進行簡化，村醫在日常工作中，還承擔著公共衛生服務的任務，每天需要填寫服務臺賬，現在醫療保險方面既要求開手寫處方又要求錄入電子信息，按照目前村醫的知識水平，確實很難做好，并且就算村醫在就診時能夠認真履行各項手續，村民也沒有耐心去等待。因此適當簡化操作流程，放權給村醫，事后通過有效地監管來提高醫保服務質量。
�。ㄎ澹┩晟票O管機制，預留相關權限給鄉鎮經辦機構
迫切希望相關技術部門抓緊完善各項監管和查詢功能，尤其需要對鎮經辦人員的協助監管進行重新設計，要在村衛生室業務對賬方面增加審批環節，鎮經辦人員認為費用不合理或者有疑問，可拒付費用，得完全審核后再付款，以此增加鎮經辦人員的威懾力。
醫療保險論文7
一、當前醫療保險異地就醫管理存在的問題
1.醫�；鸱e累受到一定影響
我國當前大部分優質醫療資源與優秀的醫療人才都集中于經濟發達的地區，這些地區城市擁有高端的醫療技術、醫療藥品與機械設備，并且醫療保險制度也較為完善，而內陸及西北地區則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現象與患者就醫趨優的心理的存在，就會導致前往醫療水平發達城市就醫的人數不斷增加，導致醫�；鹗艿接绊�。
2.異地就醫監管難度較大
由于我國現階段對于異地就醫患者與參保地區經辦機構的協調機制并不完善，因而在管理異地就醫患者方面也存在較大的難度，最終導致異地就醫患者的相關權益無法得到保障，并且一些異地就醫人員甚至會利用醫療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫療保險異地就醫管理工作的相關對策
1.全面提高醫保統籌層次
相關部門可以將縣級、市級醫保統籌逐步過渡到更高的層次，從而實現全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內的醫療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統一協調管理的方式推行就診地區的醫療保險管理體制，充分享受參保地區的醫保標準與待遇。
2.構建完善的異地就醫患者醫保關系轉移體制
由于異地就醫管理與參保人員與定點結構管理有所不同，其涉及的領域較為廣泛、牽涉的關系面十分復雜。為此，國家有關部門應當制定出全面統一的法規政策，進一步明確退休異地居住人員的醫保關系轉移條件，制定合理的轉移標準、基金補償機制與醫療費用報銷標準等。
3.統籌完善醫療保險管理網絡
我國各城市地區的醫保管理網絡都存在很多不同之處，這是導致當前我國異地就醫管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關部門可以利用這一特點以省為單位，統籌完善當前醫保管理網絡。完善合理的醫保網絡體系可以大大節約醫保管理中異地就醫的成本與網絡維護成本，還能夠對醫�；鹆飨蚣搬t保管理部門進行有效及時的`監督。除此之外，統一完善的網絡體系還可以使相關部門及時掌握醫�；疬\行動態，從而依據情況的變化制定出科學的調整政策。
4.制定合理的異地就醫費用結算方式
現如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫保結算中心”，這對促進醫保費用報銷改革提供了很好的思路。省醫保中心可以對市醫保部門開展科學統一的管理，同時可以和省外的醫保結算中心進行聯網合作，這樣一來患者就可以在異地就醫時通過這一平臺結算醫療費用與報銷金額，從而避免了因異地就醫導致的墊付醫療費用的情況。
醫療保險論文8
1醫療保險異地就醫人員的概念
所謂異地就醫人員，是指由于各種原因在統籌地區之外就醫的參保人員，其醫療行為主要發生在外地，但是其醫療保險關系仍然在原工作單位所在地［3］。異地就醫人群類型由以下4種構成：異地安置、異地工作、異地轉診、其他就醫。
2上海市醫保異地人員就醫現狀
近年來，上海市醫保異地就醫人員數量不斷增長，特別以尋求住院醫療為主的異地就醫數量較大。20xx年，醫保異地就醫出院人數達到66.7萬人，占上海市出院人數的23.1%。其中，三級醫院住院醫保異地就醫人員占比最高（29.8%），從門、急診人次來看，上海市醫療機構外來就醫占比為6.0%，其中占比最高的為三級醫院（8.2%）。從醫療費用來看，20xx年醫保異地就醫醫療費用占上海市醫療總費用16.4%。其中門診費用占比8.0%，住院費用占比為24%。三級醫院醫保異地就醫住院費用占比較高，為31.0%。從服務量來看，醫保異地就醫主要集中在三級醫院，以20xx年住院為例，約71.8%的外來就醫流向三級醫院［5］。由此可見，三級醫院承載著大量的醫保異地就醫。
3醫保異地就醫對醫院服務系統的影響
醫保異地就醫人員給醫院帶來“正能量”。醫保異地就醫人員對于醫院的發展起著重要的支撐作用，具體表現在技術、效率和經濟3個方面：首先，醫保異地就醫人員有助于提升醫院醫療服務水平。來某三級甲等醫院就醫人員主要重點學科和特色學科，這些患者多為疑難雜癥，大大豐富了醫院醫療病例。而診治疑難雜癥對于醫務人員來說，是可以擴展醫學知識、提高服務技能的重要途徑。其次，醫保異地就醫人員有利于提高醫療資源配置水平及使用效率。醫保異地就醫人員對醫院醫療資源和配置水平提出了更高的要求。特別是由于疑難雜癥越來越多，所需要的醫療儀器和設備需要高、精、尖。再次，醫保異地就醫人員是醫院重要的收入來源。醫院收入30%來自醫保異地就醫人員，部分重點特色學科所占的比例甚至高達50%以上。
4研究對象及方法
本文根據問卷內容對上海某三甲醫院20xx年5月1日至20xx年10月1日期間，醫保異地就醫人員進行隨機抽樣調查。隨機發放共520份問卷，有效問卷508份，問卷有效率為97.6%。調查數據采用EpiData3.02軟件建立數據庫，使用SPSS19.0、Excel等工具對問卷中的個人信息、醫療就診、個人期望與滿意度情況進行描述性統計分析，加以整理分析，闡述這一就醫現象的實質。
5分析及討論
5.1醫保異地就醫人員參保省份分布情況
醫保異地就醫人員參保省份分布情況見表1。問卷結果顯示，調查人群來自江、浙、晥三省地區人數最多。根據上海第六次人口普查數據顯示，在上海人口的增量中，從安徽、江蘇、河南三地流入的人口最多。20xx年上海外來人口中，有63.3%來自華東地區數據來源于《上海市第六次人口普查數據》�？梢钥吹�，此次問卷調查所收集到的人口分布情況與普查結果大體相近，為本文的實證分析提供了有力的支持依據。
5.2醫保異地人員異地醫保類型
問卷中，異地安置人員（離休、退休人員回到原居住地等）占15.55%，這是異地就醫的主要人群之一，通常安置地的醫療待遇往往要好于參保地，異地安置人員感到就醫待遇不平等。異地轉外就醫人員占64.57%，該類患者多為重大、疑難疾病患者，因當地醫療技術的欠缺，不能治療，到三甲醫院就診。此種情況產生的人數和醫療費用都占較高比例。異地轉外就醫在管理上難度很高，成為異地就醫管理的棘手問題。異地工作人員占10.63%，這類患者雖然數量較少，但通常情況下都是事后才會通知醫保部門，醫保部門不。能進行及時有效的監控。其他人員（包括意外事故、外地大學生醫保等）占比9.25%。
5.3醫保異地就醫人員對醫保政策規定的了解程度
本次問卷顯示，有42.52%問卷人員對當地異地醫保就醫的相關醫保政策規定表示“了解”；有33.86%問卷人員表示對醫保政策“部分了解”；還有23.62%被訪者表示“完全不了解”相關政策法規。以上數據表明，近些年來，隨著醫改的不斷深入，政府對異地就醫的政策宣傳力度在不斷加大，異地患者對醫保政策的認知度在不斷加大。但在問卷中顯示，僅有78人能具體說出門診、住院的報銷比例。這表明，政府在加大宣傳的力度的同時，信息公開的程度仍然不夠，政策不夠透明。筆者特地對長三角統籌地區通過簽訂異地就醫委托報銷服務協議的方式來進行異地就醫結算的人群進行了調研。上海目前已經同包括江蘇、浙江在內的長三角16個城市簽訂了異地就醫委托報銷服務協議，以上城市醫保異地就醫患者，可以在上海市定點醫療保險經辦機構進行報銷。問卷顯示，有128名問卷調查者來自上述16個城市，但僅有58名患者知道相關政策。在選擇“了解”異地醫保相關政策規定的人群中，他們了解的方式，主要是患者到醫保經辦機構進行詢問后略知相關政策。而通過“當地醫保（社保）部門發放相關宣傳手冊”了解醫保政策的調查人員較少。說明政府應讓醫保異地就醫人員多方面、多渠道、及時方便地了解政策規定。
5.4醫保異地就診集團化管理
問卷中，有96名醫保異地就醫患者選擇在醫院分院、醫療聯合體及科室集團分院就診，占總調查人數的18.89%。目前，醫院與某區級中心醫院及某區地段醫院建立醫療聯合體。同時部分重點學科與上海部分二級、三級醫院科室共建集團分院。20xx年某三級甲等醫院與醫療聯合體及集團分院門診。與母體醫院相比，醫療聯合體及集團分院雖然沒有考慮到病人病情的復雜性，但其門診、住院均次費用比母體醫院低。一方面，因部分醫療聯合體及集團分院分布在較市中心較遠的位置，同時部分醫院為二級中心醫院，就診患者人數不多，入院等待時間相比某三甲醫院短很多。筆者建議醫保異地就醫人員為方便就醫，可選擇住院相對寬松的醫療聯合體或集團分院就診，患者不僅可以享受某三級甲等醫院的'教授資源，同時可快速入院，且醫療費用較三甲醫院少很多�？梢杂行У鼐徑忉t保異地就醫人員“看病難，看病貴”問題。
5.5某三甲醫院醫保異地就醫存在的問題
5.5.1各地不同的政策，醫生無法完全掌握各地醫保藥品或診療項目等，導致患者許多費用無法報銷。問卷顯示，有13.39%的醫保異地就醫人員認為“操作口徑不一，對接困難”。全國醫保政策各不相同。比如藥品目錄方面，雖然國家制定有全國醫保藥品目錄，但各地都根據自身的經濟發展水平，以及對藥品的需要程度，制定自己地區的醫保藥品目錄。異地醫保經辦機構在給患者報銷時，是選擇按照上海醫保藥品目錄執行還是當地醫保目錄執行都各有不同。另一方面，每個地區都有自己的相應辦理異地醫療的條件、辦理手續所需要的材料、門診住院享受的報銷方式等眾多的條件，由于這些不同要求的限制，沒有制定統一的規章制度，導致醫保異地就醫人員就醫過程及過后的報銷程序中遭遇了很多的障礙。同時，醫保異地就醫政策、報銷范圍的不統一，也給醫院對異地醫保管理帶來困難。因各地報銷范圍的不同，導致醫生難以抉擇開具何種藥物或檢查。
5.5.2政府醫保異地就醫政策宣傳仍然不夠，異地與醫院之間沒有建立有效的溝通渠道。目前，絕大多數醫保異地就醫人員都是通過“醫保經辦機構直接辦理”或者“異地委托代辦報銷”的方式進行費用報銷，造成了他們報銷的不便。正是因為醫院與當地之間沒有建立有效的信息溝通渠道，雙方之間除了簽訂委托代辦協議，再無任何實質上的進展，使異地就醫人員不能在醫院直接進行報銷。
5.5.3優質資源無法滿足醫保異地就醫人員的需求，“看病難”問題亟待解決。問卷顯示，“路程遙遠，專家號難求”、“住院等待時間較長”是異地就診患者認為就診不方便的重要原因。部分重點科室吸引全國各地的疑難雜癥患者就診。專家門診及住院床位這些有限的資源很難滿足日益增長的業務量，“看病難”已成為亟待解決的問題。
5.5.4對異地就醫行為難以監督和管理。在醫院和醫療工作人員方面來看，他們在病患關系中處于主體地位，因為其掌握著主要的醫療資源，這種資源不僅僅包括有形的醫療器械等，更包括無形的醫療知識，但同時病人沒有專業的醫療常識，在就醫過程中只能聽從醫院和醫生的指導和安排。有可能出現“過度”醫療的情況發生。從參保人的角度來看，部分參保人利用醫保異地管理的漏洞，騙取額外的保險金利益。冒名頂替騙取保險金、報銷過高的醫療費用、或者在病種等方面弄虛作假。
6政策建議
6.1加大政策宣傳力度
醫院是醫保異地就醫政策的宣傳工作的重點場所。醫院可以在治病救人的同時，提醒患者異地報銷相關手續，更好地幫助異地患者準確了解當地醫保報銷的相關手續。為了更好地服務異地患者，醫院需要要求各科室醫生、護士在出院前做好醫保異地人員費用報銷的告知工作，提醒患者做好異地報銷材料，減少患者因材料不齊來回兩地的困難。
6.2建立標準化的異地就醫管理規范
不同地區之間醫保政策可能存在差異，在兩地醫保經辦機構確立雙方代管關系后，各方應給予異地醫保對象與本地同等的醫保待遇，采取同樣的管理措施。同時，醫院以及異地醫保機構對醫保異地就診進行事前、事中、事后監管。
�。�1）醫院與異地醫保機構簽訂就醫協議，加強異地就醫行為的事前監管；
�。�2）醫院與所屬地醫保經辦機構及時溝通患者信息，對異地就醫進行事中監管。醫院醫保辦公室設有異地就醫登記表格，凡醫保異地就診患者出院結賬后，需由醫院醫保辦公室審核方可離院。
�。�3）異地就醫費用的審核，強化事后監管。
6.3建立醫院與異地就醫費用網絡結算平臺
目前我國各地區的醫療保險數據庫和管理系統沒有統一的規范和標準，只能依各地具體的經濟社會發展情況進行自行開發，此外還有屬地管轄和統籌層次的因素，造成我國異地就醫實現公平和便利的技術壁壘。目前有異地醫保機構向醫院提出兩種網絡信息平臺建設模式：模式一，異地醫保部門測算當年給予醫院醫保資金額度，并采取預付制的形式給予醫院。之后異地醫保部門通過網絡信息平臺，對在醫院住院患者的電子數據進行審核，對不合理費用進行扣除（資料來源于安徽省淮北市潘集區《潘集區新型農村合作醫療與省外醫療機構即時結報服務協議》）。模式二，醫保異地患者仍使用墊付制，與醫院自費結算后，醫院通過網絡信息平臺將患者的電子數據傳輸于異地醫保部門，異地醫保部門對費用進行審核報銷。
6.4推行醫院集團化管理，有效實現轉診分流
醫院為更好地實現醫療資源的合理配置，優質資源科室可與區中心醫院或二級醫院組建集團分院。醫院建立醫療聯合體和集團分院的對醫保異地就診的優點有以下幾方面：
�。�1）提供轉診的綠色通道，減少醫保異地就醫人員住院等候時間；
�。�2）醫療信息共享，減少病痛，降低醫療費用；
�。�3）設置輔助診斷中心，確保提供優質醫療服務；
�。�4）專家開展下沉服務、緩解醫保異地就醫患者“看專家難”問題；
�。�5）使醫保異地就醫人員能夠支付二級醫院費用，享受三級醫院服務。集團對不同成員的定位是，重點醫院承擔疑難雜癥、危機重癥的診治、科研和教學任務；二級醫院和其他�？漆t院承擔康復理療等診治任務。在醫療機構協作分工中，核心醫院派專家到合作�？漆t院及社區醫療服務中心的一部分拍片、檢查業務，或出現復雜情況一時無法診斷，則有核心醫院專家在線或事后進行分析和診斷。多急危病重患者，醫院轉診開通綠色通道。
醫療保險論文9
2008年我國建立了多層次的醫療保險體制，其中以城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療三類醫保險種為主體，工傷保險、生育保險、家庭病床、鐵路醫保等小范圍險種作為補充。隨著各類醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，2011年我國正式進入“全民醫�！睍r代。文章通過對目前醫療保險基金統籌運行機制出現的一系列問題進行分析，指明建立醫�；鹗〗y籌運行機制的必要性并提出相應合理化建議。
1實現醫療保險基金省級統籌機制的必要性
1.1醫療保險基金低統籌層次引發的一系列問題
(1)統籌層次低，基金風險大。自2009年新一輪醫改啟動至今，我國現已建成了覆蓋全民的基本醫療保障制度。目前，基本醫保的參保人數超過13億人，覆蓋面穩固在95%以上，與醫保政策全覆蓋形成巨大反差的是我國醫�；鸾y籌層次比較低，大部分集中在縣級，較少部分集中在地市級，只有個別大城市才實現了全市統籌。據統計，全國城鎮職工基本醫療保險有2620個統籌單位，其中約85%是縣級統籌。［1］由于醫療保險是對可能出現的疾病風險進行共同分擔，在繳費金額固定的情況下，參加保險的人數越多，繳納基金的規模就越大，縣級統籌相對于市級、省級統籌而言參保人數相對少，形成的基金規模和共濟能力有限，一旦出現大范圍的疫情災害或意外事故，有限的醫�；鸢踩珜⒋嬖诤艽箅[患。(2)統籌層次低，政策不統一，各類成本高。由于經濟規模及發展不平衡，不同的統籌地區參保人數與繳費情況存在較大差別，基金統籌支付能力也相對懸殊。目前，各地(市)縣都在國家級、省級醫保政策基礎上結合本地實際制定相應政策，涉及的繳費基數、起付線、封頂線、支付比例、醫保目錄等存在著地方差異，同時，不同的醫保政策也帶來了不同的管理方法和信息結算系統，導致信息系統、基金平臺建設的重復投入，各地經辦機構和經辦人員的重復配備，大大增加了經濟成本和人員管理成本。(3)統籌層次低，異地就醫難。醫保統籌層次大都在縣一級，而較好的醫療資源卻相對集中在上一級醫院，當出現急、危、重和疑難雜癥的醫療救治時，參保人出于自身考慮，往往選擇轉往資源較好的上級醫院治療，只要參保人離開縣級醫院統籌范圍，就屬于異地就醫，異地就醫不僅僅需要縣級醫院開具轉診轉治申請，經縣級醫保經辦機構審批通過后，還要面臨在上級醫院就診時基金統籌政策的不一致，例如增加轉外治理費用，降低醫保統籌支付額等。如此種種都大大增加了參保人的就醫難度和經濟負擔。(4)統籌層次低，基金使用效率低下�；鸾y籌層次低必然出現統籌的單元比較多，出于基金使用安全考慮，每個單元對于醫�；鹂傤~的管理目標都是“略有結余”，造成了每個單位的“小結余”聚集在一起使得醫�；鹂偭拷Y余過多，不能完整發揮整個醫�；鹗褂眯�。
1.2建立醫療保險基金的省級統籌是社會經濟發展的必然要求
(1)《社會保險法》的要求�！渡鐣ｋU法》第六十四條明確提出“基本養老保險基金逐步實現全國統籌，其他社會保險基金逐步實現省級統籌”。省級統籌是醫保較為理想的狀態，對提高財務的可持續性、省內報銷簡化手續和轉移接續醫保關系、統一報銷政策，進而實現全國異地就醫直接結算等，具有重大現實意義。(2)實現社會公平的要求。社會保險法奠定了公民人人享有基本醫療保險的平等權利，影響公平性的主要問題在分配的'合理和機會的均等上。［2］醫療保險的公平可以理解為同病同治，每個參保人都能公平獲得相應的醫療服務。要實現醫療保險的公平性，相關部門應根據國務院部署，按照“統一覆蓋范圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理”的要求，研制具體實施方案。(3)優化資源配置的要求。醫�；鹗〖壗y籌，有利于精簡優化醫保政策部門和醫療經辦機構人員的組織配備，提高人力資源配置，大大節約人力成本及管理成本，實現資源的優化配置。
2實現醫療保險基金統籌機制的建議
2.1適當增加政府轉移支付，引進商業保險
醫療保險統籌支付政策的不統一，歸根結底還是由于各統籌地區依據不同經濟發展情況制定的“以收定支”策略，如何確定合理的醫保繳費標準是實現醫�；鹗〗y籌的重要前提。我們可以從省級出發，以縣為單位，匯總統計最近幾年每年繳費基金總額和基金支出總額，測算基金使用和結余情況，在確�；鹂傤~安全的情況下，醫保待遇盡量向高標準傾斜。建議通過調整財政支出結構，適當提高財政衛生支出水平，強化政府對醫療保險基金的資金支持力度，適當增加政府轉移支付用以彌補部分貧困縣市的繳費資金缺口，適時引進商業保險機構共同合作，為基本醫療保險中的大病保險、意外傷害保險補充資金，同時積極探索引進其他民間資金或模式共同籌資。
2.2建立統一的醫療保險制度和運行機制
實現醫療保險基金省統籌，不僅僅要解決資金缺口問題，還要建立統一的醫療保險制度，包括醫�；鸹I資繳費標準、基金支付待遇水平、醫保藥品目錄及診療服務項目目錄、定點醫療機構管理政策、醫保關系的轉移續接等。只有統一各項醫療保險制度的運行機制，實現醫療保險的省級統籌才能做到有法可依、有章可循。
2.3建立統一的信息結算系統和信息平臺
建立全省統一的醫療保險信息結算系統和信息平臺，實現全省聯網現實操作。在實際工作中，我們經常會遇到這種情況:即使政策允許實現異地就醫結算，也因為信息系統中的醫保項目不匹配、信息不完善而造成參保人無法實現聯網結算異地報銷。因此，要努力建設一個先進的覆蓋全省的醫保信息系統作為技術支持，通過信息技術手段把省、地(市)、縣醫保經辦機構財務、業務、統計、稽核等工作統一到一個平臺管理，實現全省醫保制度統一、流程統一、操作統一、結果統一，全面提升管理水平。有了全省聯網系統，醫保監管機構就能及時調取醫�；鸶黝惤洕鷶祿M行分析和評估，監測醫�；鹗褂们闆r，對基金使用過程中有可能出現的風險進行提前預警，合理控制醫保費用過高、過快增長，積極引導醫�；鹪诳傤~一定的情況下更合理、更有效率地運行。
2.4積極探索多種付費方式的改革，確�；疬\行安全
當前醫療費用的過快增長，醫�；鹑氩环蟪�，基金風險增大是制約醫療保險基金實現省統籌的一個重要因素。積極探索醫保支付方式的改革，逐步由以往按醫保項目付費的方式變革為按疾病類型付費，如單病種付費，或按總額預付制等。單病種付費模式是指通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，醫療保險機構按照該標準與住院人次向定點醫療機構支付住院費用，使得醫療資源利用標準化，避免醫療單位濫用醫療服務項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，有效控制醫療費用不合理增長�？傤~預付制是根據一定區域內參保人數、年均接診人數、次均接診費用來測算年度統籌補償控制總額，由醫保經辦機構定期預撥，實行總額控制、包干使用、超支分擔的支付方式。這種支付方式對醫院服務質量提出較高要求，使得醫院收入不能隨服務量增長而增長，只能在總額預算內控制過量醫療服務，一旦超支，就只能和醫保機構共同分擔，有效遏制醫療費用的不合理增長，確保醫�；疬\行安全。
2.5由市級統籌向省級統籌過渡
醫�；鸬氖〖壗y籌不是一蹴而就的，面臨很多困難和風險，如各地區經濟發展水平的不平衡、各方面利益的難以均衡、管理體制的難以適應、統籌支付基金的難以監管等。為了更好實現醫�；鹗〖壗y籌的目標，可以先易后難，逐步過渡，先以地市為單位，開展試行，經過一段時間的運行和實踐之后再逐步上升至省級統籌。
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醫療保險論文10
摘要：我國現階段經濟的發展呈現一個新的發展趨勢，國家為了將各大企業與個人承擔的相應義務減輕，20xx年全國各個地區也逐漸適當將醫療保險的繳費情況加以改善，共同施行醫療保險和生育保險。在繳費進一步減少的同時，各大企業需要提升醫療保險等資金的利用率，進而提高醫療保險機制的可行性、可持續發展性。本文將醫療保險方面的資金做了分類總結，找出一些醫療保險資金利用率比較低的問題，并提出了相應的使我國醫療保險資金利用率與使用效率提升的措施與方法。
關鍵詞：醫療保險基金；使用效率；研究
我國的醫療保險基金的監督管理體制的進一步提高與發展，使得我國的醫療保險基金的監督管理方面也取得了不小的成就，也基本符合現階段人們對醫療保險的需求，所以，務必對醫療保險資金的利用進行合理的監督管理，以保證醫療保險制度的穩定發展。由此可以看出，醫療保險基金的相關監督管理部門必須遵循國家相關的法律法規，并找出監督管理制度中的不足，加以改正，形成一個完整并符合實際情況的監督管理系統，適時增強監督管理意識，使監督管理發揮其最大的效能，使醫療保險資金的支出超出預期限額的風險相應降低。
一、現階段我國醫療保險基金在監督管理方面存在的不足
�。�1）醫療保險資金的利用率與使用效率較低。我國的相關醫療保險機構有一個目標，那就是“以收定支，略有結余”，以它為目標進行管理監督，同時，對相應的醫院實施預算定額方式的管理體制，盡管有相當一些醫院可以達到“以收定支，略有結余”的發展目標，但有些醫院比較擔心自己本院的收入不穩定，這樣就會想盡一切辦法使自己的資金額度增加，如病人在醫院看病時，將病情嚴重程度分隔開來，病情較輕的患者也適當建議病人住院觀察，在給予患者相應的藥物時，盡可能增加自己的定額費用，相關醫院總是運用此類方式會導致醫療保險資金更多的支出，也會降低醫療保險資金的利用率。
�。�2）醫療保險募集資金的時候，會增加成本也伴隨著違規的情況。醫療保險的資金需要進行一些類似于征收、繳納以及管理的相關過程，這涉及的范圍很廣，基本上覆蓋各個部門與相應環節，其主要包含一些對勞動人員保障工作、經濟、金融以及醫療方面的，假設這些相關部門不能做到信息流通，不能及時相互傳輸信息，或者傳輸的較慢，都會使整個過程的速度降低，這就導致醫療保險資金的監督管理更加難，這些不足基本體現在醫療保險資金的募集過程中，此過程較為復雜，任務難度也是很大的，這就需要相關部門對醫療保險資金的募集工作人員進行專業的培訓，這就可能導致資金籌集過程中的人員、財力以及物力的成本相應增加。
�。�3）出現了一些不必的醫療保險資金的浪費。有時服務于投保人員為投保人員提供相應醫療服務等工作人員，會經不起利益的誘惑，做出一些不合法的事情，導致一些不必要的醫療保險資金浪費，這些醫療服務工作人員想要得到較多的經濟收益，就會使其不管病情嚴重與否都使用高檔次的、高消費的藥品或器材，使用價格更貴的醫療設備而不是用價格相對便宜的醫療器械，運用這些方式來提高自身的收益，導致這些醫療服務工作人員較為偏向于使患者較多的做一些其他檢查，同時使得價格很高的藥物作為了某些醫療服務人員的主要醫療方法，甚至有些醫療機構施行獎懲措施，來提升工作人員的工作效率，并間接的引導其工作人員對投保人員進行一些完全不必的藥物與器械檢查。
�。�4）醫療機構的信息建設方面較不嚴謹，使得資金在運營過程中收益很少。我國現階段還沒有研發出適合我國國情的一套完整的醫療保險信息管理體制，全部都是由募集資金的'地區自己開發出來的，并不統一，所以，信息建設方面并不嚴謹，原因之一是我國的醫療保險機構依舊在開發信息技術，而且沒有投入足夠的資金，這會使信息網絡體系的建設延遲，更加會使醫療保險體制中的相應數據在總結時出現誤差。
�。�5）缺失了財務方面監督管理的主體，也缺失了內部的監督管理體制。我國的醫療保險資金的財務監督管理的主體所包括的范圍比較廣，例如勞動保障機構、勞動審計機構等等，這些機構之間是有一定的監督管理任務的，其責任并沒有很好的分開，所以在施行監督管理工作時，就常常會重疊在一起，這就阻礙財務管理部門發揮其監督管理的效能，但是內部缺少一定的優化的監督管理體制，就會使監督管理的嚴謹性與公平公正性缺失，同時也會使監督管理的工作人員的工作效率降低，甚至因為一己私利而釀成大禍，嚴重阻礙了醫療保險資金的穩定發展。
二、針對我國醫療保險基金管理中存在的不足提出的措施
�。�1）加大監督管理的力度。我國現階段已有的醫療保險基金管理中依舊有很多不正確的方法去獲取資金的情況，所以相關的監督管理機構要加大其監督管理力度，嚴查徹查這些不合理的情況，找到其發生的原因并進行嚴格懲罰，只有這樣，才可能使醫療保險資金的濫用得以避免，與此同時，還需要對醫療保險資金的收入支出做到更加謹慎的監督檢查，觀察其是否符合當地法律法規，如有違規，要更加嚴格地懲罰。
�。�2）加強信息技術的開發建設。醫療保險機構其中的信息體系方便各個機構之間的信息交流與傳播，也給予了投保人員更加便捷的服務，醫療保險信息技術體制也可以使投保人員的需要得以滿足，實時監督控制投保人員的看病就醫拿藥的情況，所以，想要使醫療保險資金的利用率更高，就必須加強信息技術的開發建設，就務必加強信息技術的開發建設，促進醫療保險制度更加完善，可以切實將違反規定消耗費用的情況減少，切實保證投保人員的獲益。
�。�3）加強對醫療方面的服務的監督管理。為了加強對醫療服務方面的監督管理，應該先在相關的醫療機構內創建更加完善的內部監督管理體制，并把相關的考試要點分發到醫療機構的各個醫療服務診室，使得醫療服務人員更加清楚自己需要做的、需要遵守的，也要履行自己的任務，更加合理的給患者使用藥物、更加合理的讓病人檢查，才能使違規的現象減少。
�。�4）促進醫療保險機構之間的流通與溝通。醫療保險機構也要與財務與稅務機構要保持適當的聯系。同時，也要加強與公安民政機構的協調聯系。除此之外，也要與衛生紀檢機構聯系，加強與衛計部門聯系，還要與工商部門加強合作交流。
�。�5）優化財務監督管理機制。醫療保險資金的內部與外部的財務監督管理體制中仍然存在一些不足，想要完善財務監督管理體制，需要在內部創建優化的內部監督管理體制，使各個機構之間的任務的分工更加清楚，與此同時，國家應該創建相應的法律法規，使財務監督管理機構更加規范化。醫療保險基金保障著投保公民的健康，進一步增強對醫療保險資金的監督管理，找出監督管理過程中存在的不足，并提出相應的解決對策，以此來保障投保人員的切實利益，使醫療保險資金的利用率與使用效率適當升高。
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醫療保險論文11
1罕見病醫療保險模式及相關政策
1．1歐盟罕見病醫療保險制度
�。玻埃埃鼓隁W洲理事大力促進成員國罕見病計劃的制定。根據建議，每個成員國都應該盡快地在適當的水平內建立和實施罕見病計劃或戰略，目標是保證歐洲所有的罕見病患者都能平等地享有優質的診斷、治療和康復服務。目前歐洲各國孤兒藥的可獲得性和居民可及性不盡相同。孤兒藥指定、方案援助和上市批準這些程序集中由歐盟負責，但這些產品的定價和報銷工作仍然由各成員國自己負責，罕見病治療可及性方面主要取決于成員國醫療保險體系和相關疾病基金中的藥品定價與報銷系統。對比利時、法國、意大利和荷蘭４個典型國家的研究發現，孤兒藥定價主要以價格管制為主；報銷體系以社會醫療保險為主，主要基于預算決定是否報銷，部分國家同時考慮成本效益指標，大多數藥品全額報銷；均存在孤兒藥同情用藥程序，部分國家擁有孤兒藥標簽外使用程序；孤兒藥處方權主要由�？漆t生掌握，通過醫院藥房發放。
1．2澳大利亞罕見病醫療保險制度
澳大利亞境內采取國家醫療保險模式，全體居民均享受全民健康保險，部分居民同時購買私人健康保險。其全民健康保險包括醫療服務保險項目，藥品收益計劃，州政府和聯邦政府在提供全民健康保險項目上的責任合同和專項補助基金，并且在其國家醫療保險基礎上配套建立了罕見病特殊藥物計劃，部分藥物補償比例高達９５％－１００％。澳大利亞的藥品受益計劃（ＰｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌＢｅｎｅｆｉｔｓＳｃｈｅｍｅ，ＰＢＳ）旨在為澳大利亞居民提供可負擔的、有質量保證的處方藥物。通過實施該計劃，患者可以及時地獲得其所需要的處方藥物，并能夠負擔藥品費用，政府對處方藥物進行高達８０％的費用補償。對于藥品受益計劃未涵蓋的藥品，經澳大利亞衛生部和財政部聯合制定的標準，可以將其納入到救命藥品項目（ＬｉｆｅＳａｖｉｎｇＤｒｕｇｓＰｒｏｇｒａｍ，ＬＳＤＰ）中，基本實現對處方藥的全面覆蓋。ＰＢＳ采取的是共同支付機制，受益者在支付費用達到一年的共同支付限額后，每一份處方藥政府補償的比例為８０％。對于老年人群、低收入人群等符合評審標準的患者補償比例更高。救命藥計劃不設置共同支付機制，該計劃主要針對高度專業化的藥物進行保障，只有專門認定過的醫院才能使用，以保障治療藥物的高品質。而患者必須符合一系列的醫療、非醫療的條件，才能獲得該計劃里面的藥物支持。
1．3加拿大罕見病醫療保險制度
加拿大的衛生保健計劃（ＰｕｂｌｉｃＳｅｒｖｉｃｅＨｅａｌｔｈＣａｒｅＰｌａｎ，ＰＳＨＣＰ）是聯邦政府的綜合項目，保障對象主要是聯邦政府雇員，包括國會議員、聯邦法官、部隊成員、指定機構和企業的雇員以及服務過這些部門的退休人員等。該計劃較大幅度的保障了該部分人群的用藥需求。對于沒有覆蓋在ＰＳＨＣＰ中的人群，加拿大有擴展健康服務（ＥｘｔｅｎｄｅｄＨｅａｌｔｈＰｒｏｖｉｓｉｏｎ）提供支持，該計劃涵蓋了一些特定的服務及產品（未覆蓋在省或地區的醫療保險計劃內），同時也為加拿大境外的居民提供。擴展健康服務中設有災難性藥物保險計劃（Ｃａｔａ－ｓｔｒｏｐｈｉｃｄｒｕｇｃｏｖｅｒａｇｅ），為承擔高額醫藥費用的患者提供幫助，一年內藥品費用低于現款支付限額３０００美元的部分，符合報銷條件的藥品可報銷８０％的費用，超過現款支付限額３０００美元部分，符合條件的藥品不用自己支付，政府全部覆蓋該部分藥品費用。
2我國罕見病醫療保障現狀及建議
目前我國罕見病臨床病情誤診，預防效率差，患者無藥可醫或者無法承擔藥物費用等情況十分突出，在現有非針對性的醫保政策下，罕見病患者的醫療保障需求難以得到滿足。從國家罕用藥相關政策來看，我國缺乏對罕用藥生產、稅收、市場專有、知識產權等方面的傾斜政策，罕用藥的研發嚴重滯后。目前中國上市的罕用藥中只有５７種藥品進入國家醫保目錄。２０１２年１月，由國務院印發的.《國家藥品安全“十二五”規劃》中指出“鼓勵罕見病用藥和兒童適宜劑型研發”，代表著罕用藥的研發與生產已經正式納入了國家藥品規劃范疇。從衛生籌資角度來看，我國具備將罕見病納入或部分納入醫療保險的能力，但是由于我國一直沒有專門的管理機構明確定義罕見病及其種類，直接造成了無法對罕見病開展一系列扶持措施，在相關法律領域、醫療保險體系中要維護罕見病患者的合法權益也十分艱難。因此，為了提高罕用藥的可獲得性，切實為罕見病患者提供可靠的醫療保障，應做到以下幾個方面。首先應統一罕見病合理定義，可以依據我國國情適當放寬或調整罕見病界定標準，納入合理的界定指標；其次應該推動罕用藥研發，加強專利保護，驅動合理的價格競爭，降低罕用藥價格；第三，應制定專門的罕用藥目錄或者將罕用藥納入國家基本藥物目錄以提高其可獲得性；第四，應緊密結合我國目前醫療保障現狀及保障水平，合理制定罕見病的籌資及保障標準，建立長久可持續性發展的罕見病保障體系。
醫療保險論文12
摘要：隨著我國社會經濟的快速發展，人們生活水平質量日益提高，社會各界十分關注醫療保險管理工作。由于醫療保險業務本身具有著復雜性，導致其所涉及的數據十分巨大，而參保的人數與日俱增，對醫療保險的實時性有了更高的要求。隨著信息技術和網絡技術的快速發展，為醫療保險工作提供了可靠的技術支持，可以有效的解決數據量大的問題。本文主要講述了醫療保險業務的特點，信息化管理建設過程中所存在的問題以及解決措施。
關鍵詞：醫療保險；信息化；途徑
隨著信息時代和網絡時代的來臨，人們對醫療保險管理水平的要求越來越高，醫療保險信息化管理受到了社會各界的廣泛關注。醫療保險管理的信息化主要就是指醫療保險管理通過內外信息管理平臺來實現自動化、智能化，不僅能夠提高工作效率，還能夠降低成本，改善服務。
一、醫療保險業務的特點
1.業務處理數據量大。醫療保險業務主要需要每位參保人員建立個人帳戶，其做記載的內容諸多，比如參保人員的基本信息、就醫情況以及費用明細等諸多內容，并且需要保存較長的實踐，所以，導致醫療保險所產生的數據量十分驚人。我國每年的參保人數在急劇增加，根據不完全統計，如果以10萬人為單位，那么其所產生的數據總量能夠達到7000兆字節，根據計算可以得出一個結論，每個參保人所產生的數據量一般為300字節。但是，在實際工作中，實際數據量往往遠超這個理論的數據，比如參保人住院所產生的消費記錄以及統計計算信息等內容，這些內容所產生的數據量十分龐大，還必須要對這些數據進行及時的保存和備份，通過計算機技術才能夠快速、高效的完成。2.涉及范圍廣。目前，我國的醫療保險主要可以分為城鎮職工、城鎮居民以及新型農村合作醫療三大部分。其所涉及的范圍比較廣，比如國家行政機關、事業單位、社會團體以及靈活就業人員等諸多范圍。城鎮居民主要就是指并沒有參加城鎮職工基本醫療保險的城鎮居民。新型農村合作醫療主要就是指廣大農民朋友。醫療保險業務十分的重要，會伴隨參保人員的終身，所以，為了能夠保證醫療保險管理工作的高效性和質量，必須要結合先進的信息技術和網絡技術，做好醫療保險管理信息化的建設，不僅能夠有效的降低相關工作人員的工作量，還可以最大程度上降低失誤的出現。3.實時性強。醫療保險與其他保險之間的最大區別就是實時性非常強，與其他保險相比，參保人員的就醫時間存在著很大的不確定性，并且與醫療保險業務關系的發生也是隨時性的，一旦就醫，必然會產生較大數據的變動，如果不能保證系統的穩定性，會給參保人員信息的準確性帶來一定的影響，所以，必須要保證系統的穩定性，能夠進行隨時連接，從而保證信息的完善度和準確度。4.對數據信息的要求高。醫療保險管理水平的高低會直接影響到參保人員的切身利益，在實際生活中，一旦參保人員發生相應的變化，比如就醫情況以及繳費信息等，必須要及時、完整的對其進行記錄，尤其是參保人員的個人賬戶以及統籌支付等內容，必須要嚴格的按照相關規定和標準進行操作，不能存在違規操作，必須要嚴格的對其進行管理，規范數據的使用和操作權限，從根本上提高數據的安全性，也有助于我國和諧社會的構建。
二、醫療保險管理信息化建設存在的問題
1.認識不足。醫療保險信息化建設工作十分的復雜，但是我國相關人員并沒有認識到這方面。由于醫療保險信息系統建設具有著諸多特點，比如政策性強、涉及面廣以及數據交換頻繁等特點，所以其本身是一項十分艱巨、復雜的系統。醫療保險管理工作主要的目的就是建設衛生、民政社區服務以及公安戶籍管理等在內的一條龍服務，其具有著先進性，是我國現代化的具體體現之一，所以，在進行信息化建設的時候，必須要協調好各個部門之間的.關系，比如信息化建設主管部門、勞動局、衛生局以及財政局等多方面的關系，進而從根本上保證醫療保險信息化建設的穩定開展，保證醫療保險管理系統的穩定性和高效性。
2.政策制度的制定和實施過多依賴于信息化管理系統。醫療保險信息系統涉及的范圍非常廣，其數據量十分巨大，會直接關系到廣大參保人員的切身利益，計算機憑借著其強大的計算和分析能力得到了人們的廣泛認可，并且在醫療保險管理中加以引用，進而從根本上保證醫療保險系統能夠為社會提供更為優質的服務。但是，由于應用系統過于復雜也會導致其實用性比較差，從而會嚴重的影響到其正常工作的開展。
3.醫療保險信息化建設盲目追求快速到位的思想。信息化是未來發展的主要方向，信息化的建設并不是一朝而成，一勞永逸的事情，由于醫療保險業務本身所產生的數據量十分的巨大，并且又十分的復雜，包括了各種險種的業務和財務數據，所以在進行信息技術和網絡技術串聯的過程中與外界也有著十分緊密的聯系。
三、提高醫療保險信息化系建設的措施
1.主機系統。主機系統是信息化建設的重要組成部分，其主要功能就是儲存所有參保人員的醫療信息和關鍵數據。所以，必須要保證醫保中心利用主服務器和其他軟件相連，為了安全起見，必須要實現雙擊備份，進而從根本上保證主機的性能和可靠性。
2.網絡系統。網絡系統在醫療保險信息化系統建設過程中處于十分關鍵的位置，其主要功能就是將主服務器、交換機以及路由器等設備進行有效的連接，并且以此為基礎配置相應的遠程服務器。在醫療保險信息化系統中，可以通過專網之間連到信息中心的路由器上，并且實現遠程訪問社保中心數據庫的目的。還可以將醫院、藥店等定點單位進行聯系，既可以將醫保中心的網絡和廣域網進行連接，從而加強了相應的檢索和存儲的能力，又可以通過局域網實現相關業務的處理，從根本上滿足系統數據所要求的統一性和安全性。另外，在進行網絡使用的時候，必須要充分的應用多種廣域網，比如光釬以及4G等技術，實現遠程實時的備份，進一步提高數據的安全性。
3.數據庫系統。數據庫作為信息技術的核心內容，在醫療保險信息化系統建設中處于十分重要的地位，其質量會直接影響到整個醫療保險系統的正常運行。在進行數據庫構建的時候，由于其數據量十分巨大并且十分的復雜，對數據的要求很高，所以，不僅需要保證數據的可靠性，還必須要保證數據的實時性和統一性。為了能夠滿足這些很難的要求，醫保中心必須要結合現代數據庫管理軟件來不斷的完善數據庫系統。目前我國醫保中心一般都會選擇ORACLE10g為數據庫，相關的醫療機構和藥店往往會選擇比較簡單的SQLSERVER作為數據庫。一般情況下，醫保中心在選擇數據庫的時候，往往會選擇分布式存儲結構，然后根據數據服務器對其進行科學、合理的配置，進而從根本上提高主機系統的性能，還可以起到保護數據庫的作用。隨著我國社會經濟的快速發展，我國城市現代化進程日益加快，人們的生活水平質量得到了顯著的提高，人們十分關注自身的切身利益，其中醫療保險作為人們最為基本的利益，受到了社會各界的廣泛關注。隨著參保人數的急劇增加，對醫療保險系統提出了更高的要求，為了能夠滿足日益高漲的需求，醫療保險系統必須要結合信息技術和網絡技術不斷的進行完善和創新，建立科學、合理的信息化系統，進而從根本上提高自身的性能和安全，維護廣大參保人員的切身利益，有助于我國和諧社會的構建。
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醫療保險論文13
一、商業醫療保險中投保人道德風險形成機制
第三方付費第三方付費式醫療保險方式是我國現行的主要醫療保險經營模式,是指投保人向醫療保險公司繳納一定的保險費用后,投保人在醫療機構消費醫療資源,可憑醫療服務機構提供的醫療收費憑證,向醫療保險公司索賠報銷,保險公司間接地為投保人支付所需費用。[2]簡言之,投保人患病看病時產生的醫療費用,由保險人把醫療費用支付給醫療機構。圖1所示的保險人、投保人和醫療服務機構三角關系中,傳統的患者向醫療機構直接支付醫療費用模式被第三方付費模式所取代,一定程度上緩解了醫生和患者之間的矛盾,減少了患者巨額醫療費用的潛在壓力。然而,第三方支付的模式在對相關主體缺乏有效約束時,卻容易誘導道德風險產生。從圖1中可知,醫療保險系統主要涉及三個主體:投保人、醫療機構和保險公司。三個主體的利益取向一般不一致,各自都追求自身利益最大化。通常情況下,投保人更了解自身健康狀況,在購買了商業醫療保險的情況下,投保人對于自身的疾病預防和保健投入會大大減少,比如:投保人可能會忽視健康保健,或者參與一些危險性較高的活動。其次,投保人在疾病發生后,往往會選擇“昂貴”的而非最適合的治療方案,這種價值取向反映了投保人選擇自身效用最大化的決策行為,道德風險由此產生。醫療機構作為醫療服務的供方,其目的是使自身的利益最大化。由于其掌握專業性的醫學知識,比投保人掌握更多的醫學信息,在市場上產生一定的壟斷影響,可以影響醫療商品定價。同時,醫療服務的供應者和需求者存在著信息不對稱,醫療服務供應者存在利用信息的優勢誘導消費者過度消費醫療服務的傾向及可能,甚至為了自身的利益有可能形成醫患同謀,共同損害第三方———保險公司的利益。此外,商業醫療保險中的保單限額對被保險人道德風險起到了推波助瀾的作用。最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般情況下,治療疾病需要的費用很難準確預計。保險公司的保單上往往會規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率,因此設置合理的最高支付限額可以保障保險人和投保人的利益。在圖2中,假設需求曲線D刻畫了被保險人的醫療服務需求,OP1×Oθ0表示費用補償的最高限額,未保險時的醫療保健服務消費量為θ1,完全保險時消費θ2,限額保險時消費θ0。由于θ2>θ1>θ0,因而設置最高支付限額時的道德風險小于完全保險時的道德風險。在保險責任期間內發生的多起保險事故,其累計的賠付總額不得超過賠償限額,以避免可能造成的損失。在設置賠償最高限額后,當被保險人患嚴重的疾病時,可以抑制其對高額昂貴的醫療花費治療方案的需求,抑制可能存在的道德風險。
二、商業醫療保險中投保人的道德風險影響
商業醫療保險系統運營過程中,投保人、保險公司、醫療服務機構三個主體的利益取向是不一致的,各個主體總是從各自的利益最大化出發,謀取更多的利益。商業醫療保險中投保人的道德風險的存在將會產生諸多影響。
(一)醫療服務過度需求
醫療服務的過度需求來自于兩個方面:一是投保人對醫療服務資源的過度需求,二是醫療服務機構的過度供給。醫療保險中,存在著事前道德風險和事后道德風險。事前道德風險具體表現為,投保人在參保之后,由于有保險公司的賠付,會產生一定的僥幸和依賴心理,放松自我保健與預防,以致于發生疾病的概率增加。事后道德風險行為往往發生在疾病的治療過程中,投保人由于購買了商業醫療保險,不用擔心高昂醫療費用帶來的經濟壓力,就會產生過度的醫療資源消費和需求。投保人的道德風險行為使得保險公司往往會付出許多不必要的支出,加大保險公司的風險。此外,醫療服務機構為了自身利益最大化,也傾向于選擇昂貴的醫療方案給患者。這顯然又加劇了醫療費用的過度膨脹。
(二)阻礙商業醫療保險健康發展
很多投保人購買了商業醫療保險以后,不管是大病還是小病都會選擇到醫院來就診,使得醫療服務頻次和醫療費用都會增加,提高了保險人的賠付率,浪費醫療資源。如保險公司按照個人年看病概率收取醫療保險費,投保人負擔的醫療成本將隨著看病頻次和醫療費用的增加而增加,從而促使被保險人約束自己的過度消費醫療資源的行為,投保人的需求是符合資源配置效率的'[2]。但現實的制度設計是,投保人的保費與個人看病次數及實際醫療費用關系不大,誘導了投保人過度增加對醫療服務的需求,浪費有效的醫療服務資源。這樣既不利于醫療服務資源的有效配置,更嚴重阻礙商業醫療保險的健康發展。
三、投保人道德風險防范:舉措與路向
(一)加強商業醫療保險合同設計時的道德風險控制
保險人、投保人、醫療機構三方主體在商業醫療保險過程中存在信息不對稱,保險人可以通過增加費用分擔機制來控制醫療費用的迅猛不合理的增長,從而控制投保人道德風險發生的概率。一般而言,保險人可以通過在保險合同中設置合理的起付線、共保條款和最高支付額進行控制。1.設置合理的起付線起付線設定有以下三種方式:根據就醫次數的不同可以分為以每一次就醫為單位,或以多次就醫為單位;以個人為單位,或者是以家庭為單位;按收入的不同而定。但總體上來說,若設置過高的起付線,患者就必須承擔很高的醫療花費,這樣高的起付線雖然遏制了道德風險,卻降低了保險的風險分攤和保障作用;若設置太低的起付線,則可能加大道德風險的發生概率,因此需要根據人群、病種、醫療服務的需求彈性來確定起付線的標準。[3]根據醫療費用的分布,一年中占較大比例的往往是發生小額醫療費用的個人。小額的醫療費對于投保人來說一般不會造成很大的經濟負擔,但對于保險人來說長期累積起來卻是一筆巨額的醫療費用。[4]因此,合理的起付線可抑制部分被保險人的過度醫療服務需求,降低保險公司賠付額度和相關管理費用。2.確定有效共保條款共保條款規定由保險公司承擔部分而不是全部的醫療費用,而被保險人需要按照一定的比例自行支付部分醫療費用,從而促使被保險人減少過度醫療服務需求。被保險人自付的醫療費用隨著共保率的提高而增加,因此減少了過度醫療服務的需求。1974年到1982年BandCorporation曾在美國2756個家庭7708人中做過一個實驗,實驗結果表明,自付比例的大小會嚴重影響消費者年均花費醫療費用的多少,從實驗的角度證明了過度消費的存在和設定共保條款對控制減少醫療費用的有效性,這就是著名的蘭德健康保險實驗。一般認為,醫療服務需求有明顯的降低時,共保率為25%,所以在商業醫療保險合同中共保率一般設置為20%到30%左右。[5]3.設置合理的最高支付限額最高支付限額指患者需要自付超出限額以外的醫療費用。一般很難估測疾病需要的花費。保險公司的保單上往往會通過規定支付的限額來降低道德風險的發生概率和控制醫療費用,但患者承擔著較大的風險;提高支付限額,可以提高投保人的醫療需求保障,但同時又加大了道德風險發生的概率。
(二)加強核保時道德風險的控制
商業醫療保險的核保是指商業保險公司對風險的識別、分析以及評估,保險人決定是否承保和承保時的條件設置,能夠有效控制和防范逆選擇和道德風險。在核保時,對具有高風險的投保人拒保,同時縮小醫療保險的承保范圍,排除較高風險的險種。并且,商業醫療保險的責任范圍一般不包括門診,因為門診的醫療花費一般較少,帶來的較小的醫療經濟負擔是一般的家庭可以承擔的,而且在這其中產生的道德風險是難以控制的,所以一般商業醫療保險主要的保障范圍定位為大病醫療。保險人和被保險人之間存在著嚴重的信息不對稱,解決這個問題的直接方法是保險人從投保人那里獲取更多關于投保人的信息,進行更準確分類和嚴格篩選,保單中應該涉及到被保險人的收入狀況、道德水平、已有的健康保障水平、習慣、業余愛好,等等,同時要求被保險人提供近期的體檢報告以及過去得過什么大病等病歷。因此商業醫療保險核保必須重視財務資料、醫療保健資料和職業資料三種重要資料和數據。[6]根據上述詳細資料,保險公司通過嚴格的核保,必須準確地評估分析出被保險人的風險,明確量化指標,設定保險費率,以加強對投保人道德風險的控制識別。
(三)加強理賠時道德風險的控制
理賠是保險公司控制投保人風險的又一個十分重要的環節,保險公司可以通過嚴格審核被保險人理賠時提供的申請資料、強化大額醫療費用審批等措施,來降低道德風險發生的概率。1.嚴格審核理賠申請資料保險公司應詳細說明理賠時所需的各種申請資料,強調其必要性及完整性,讓投保人和被保險人了解哪些是合格的申請資料,并注意保存就醫相關醫療資料。對于可能出現的各種無法提供完整及合格申請資料的情況,由保險人提出解決方案,如票據原件或是病歷原件被當地醫保留存,僅能提供醫保分割單,或是無法提供病歷的情況,可建議被保險人自行復印票據及病歷后再交至醫保;如醫院無法提供費用明細清單,可建議被保險人向醫院索要加蓋了醫院收費章或有醫師簽字的處方,并標注藥品價格。2.強化大額費用審批對費用較高的藥品及檢查治療項目實行提前告知并審批的制度。當被保險人需要使用費用較高的藥品及檢查治療項目時,應主動告知保險公司后方可使用,對于未經告知而產生的不合理費用,可以不予賠付,需被保險人自付,由此可以避免出現小病大治,減少醫療衛生資源浪費。
(四)建立誠信制度,加強誠信治理
市場經濟是一種信用經濟,最大誠信原則在保險的四大誠信原則中占有舉足輕重的地位,它要求保險人與投保人要如實告知,遵守事實。最大誠信原則能促進投保人與保險人之間的相互了解,提高彼此信息的透明度�；诒ｋU行業的特點,道德風險產生的主要原因就是保險人對其客戶投保人的道德品質、信譽等無法充分了解,就不能有區別地制定保費率,所以有必要建立個人信譽評級制度;并且我國應建立“個人信用檔案庫”,對不同群體的信用進行收集和分類,從而實現保險人之間的信息共享[7]。
醫療保險論文14
一、構建我國城鎮職工醫療保險基金運行監管的法制對策。
1、建立醫、患、保三方制約的醫療保險基金運行監管機制。
目前，我國的醫療費用上漲幅度越來越大，醫療資源的分配方式不合理，給職工醫療保險的基金支付帶來嚴峻挑戰。為從源頭上消除這一困難，就應積極構建有效的管理機制，使醫、患、保三者之間形成嚴格的制約，并達到一定的平衡。對于定點醫療機構而言，需確定合理的醫療服務范圍，實施標準化服務規范，盡量做到詳細可操作，完善藥品目錄，并對診療目錄進行管理。同時，應保證醫藥分開核算，分別管理，避免將醫療程序與藥品銷售進行捆綁，從而維護藥品市場的正常競爭秩序。為對醫療技術進行量化評定，需引進市場化方針，調動起社會醫療服務，合理配置醫療資源，提高其使用效率。
2、強化對城鎮職工醫療保險基金不合理支付的監管力度。
目前，我國在職工醫療保險基金的支付手段方面，實行的是后付制度，且在具體實施上，應根據服務項目來進行付費。在這一制度下，只有當醫院能夠提供更高質量的服務時，才能提高醫院的實際收益，因此對于醫院服務水平的提高有著積極的促進作用，但這一制度也同時存在著嚴重缺陷，主要表現為醫患之間信息不對稱，不利于患者掌握有效的醫療服務動態信息，使患者陷入被動地位。
為追求更高的經濟利益，有些醫生會對參保人消費行為進行誘導，刺激消費，這樣不僅給參保人員帶來不必要的醫療負擔，同時也導致基金不當使用，造成嚴重的資源浪費。為避免這一現象，對不同情況的醫療需要進行明確管理，規定醫療保險基金的`使用范圍。對于基金的使用，應有辦理部門對社會進行公開，同時加強內部監督，嚴格履行規定要求，實施有效的資格審查，如果發現有濫用基金的現象，應及時反映，有關部門應對此進行處罰。
3、設立獨立的城鎮職工醫療保險基金運行監管機構。
在醫�；鸬倪\行統籌方面，一般是由縣級部門來完成，但由于縣級部門層次不高，區域范圍較小，使得機構重疊現象十分嚴重，無論是財政與審計部門之間，還是審計部門與醫療保險辦理部門之間，關系往往錯綜復雜。如果無法實行基金的有效監管，許多地區監管力度不夠，基金分配不能得到保障，基金挪作他用的情況屢屢發生。因此，為最大程度保證基金調配的安全，應盡快以省級統籌來代替縣級統籌，同時設立基金監管部門，該部門獨立行使職權，對基金運行進行嚴格的監督。另外，還應對監管機構的職能進行重新合理的定位，促使其向專業化方向發展，例如可設立基金理事會，并聘用資深人員出任理事長，定期發布公開信息。由于理事會不受行政關系束縛，因而能夠更客觀公正地展開工作。
二、結語。
通過對職工醫療保險基金運行監管的法律制度進行深入的探討和分析，指出為維護社會運行的正常秩序，促進社會和諧發展，應對職工醫療保險基金運行加大監管力度，并從法律的角度予以保障。筆者對我國職工醫療保險基金運行監管的法制缺陷進行了較為詳盡的論述，并在此基礎上提出了構建我國城鎮職工醫療保險基金運行監管的法制對策。
醫療保險論文15
摘要：支付方式作為一種經濟激勵手段，關系到整個醫療服務體系的績效。自城鎮職工基本醫療保險制度推行以來，全國各地在醫保運行和管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，既有經驗也有教訓。在對各地醫保支付方式改革的經驗教訓進行總結和討論的基礎上，提出政策建議，為醫保支付方式進一步改革與完善提供借鑒.
關鍵詞：醫療保險；費用支付方式；改革；探索；經驗
隨著1998年城鎮職工基本醫療保險制度的推行，10年來主要工作重點放在擴大覆蓋面、提高補償水平和加強服務管理方面。隨著基本醫療保障制度的全面覆蓋，對醫療費用的控制將會顯得越來越重要，需方控制難以抑制醫療費用的過快增長，供方控制是國際管理的趨勢，醫療保險（以下簡稱醫保）費用支付方式是其中的一個關鍵環節.
目前，在我國比較廣泛實行的是按服務項目付費，屬于后付費制度。在這種支付方式下，付費方在醫療服務行為發生后按實際費用進行補償，難以有效控制費用，從國內外醫療保險的經驗教訓來看，按項目付費這種單一的支付方式是造成過去幾十年醫療費用上漲過快的一個重要原因。對支付方式的改革勢在必行，國內各地在醫保運行和管理的實踐中，根據當地的實際情況對支付方式進行了一系列的探索和改革，取得了一些經驗.
1國內各地醫保支付方式改革的目的
各地的醫保支付方式的探索和改革，目標在于在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點，充分體現了付費方與服務提供方進行博弈的過程。各地醫保部門在支付方式改革探索過程中普遍意識到，支付方式作為一種激勵手段關系到整個醫療服務體系的良性運行，醫保支付方式改革的目的應該超越過去醫�？刂瀑M用保持基金平衡的單一行政目的，而是應通過支付方式的創新，發揮合理的支付方式手段對服務提供方的激勵機制，改變不合理的醫療行為，規范引導醫療行為，提高服務質量和效率，促進醫療機構加強內涵建設和自我管理，推動內部運行機制改革.
2各地醫保支付方式改革的方向與趨勢
當前，我國實行醫療保險制度改革的時間較短，對社會醫療保險的認識程度不高，管理手段和管理措施還有許多不足。加之不同地區間發展差距較大，各地區在醫療保險制度改革探索中，尤其是在醫療保險費用支付方式上，很難找到一個全面、合理與統一的支付方式。在有些醫保管理經驗較豐富的省市，已經認識到醫保支付方式的重要作用，根據當地實際情況，探索適合本地的支付方式，并不斷調整完善，形成了各具特色的支付方式典型。例如上海市的“總額預算管理”，江蘇省鎮江市的“總額預算、彈性結算、部分疾病按病種付費”，江蘇省淮安市的“病種分值結算”，湖南省株洲市的“總額控制管理”，以及云南省祿豐縣新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）實行的“門診總額預付，住院單病種付費與床日付費相結合”，這些地區在支付方式改革方面的探索都取得了較好的效果.
各地經驗表明，醫保支付方式改革的趨勢是預付制與后付制相結合，實行混合支付制度。就一般情況而言，混合支付方式優于單一方式，大多數支付方式可以與其他方式配合，以消除某單一方式的負面效應而保留綜合優勢[1].
3各地支付方式改革的經驗教訓
3.1支付方式的改革應有更宏觀的衛生政策目標支付方式是規范醫療行為、配置衛生資源的一種有力的政策工具，因而支付方式的改革應該放在新醫改的大背景下統籌考慮，應該有更為宏觀的衛生政策目標，根據預設的政策目標（如：控制費用，提高服務質量和效率，提高可及性，簡化管理程序等）采取具體可操作的方法，并且注意配套措施的完善.
此外，支付方式的改革應該根據現有的衛生服務和管理能力，考慮到支付方式改變之后醫療機構之外的衛生系統可能出現的問題和變化。例如我們可以預見，支付方式的變化會激勵醫療機構的行為發生改變，但衛生體系其他環節的一些變化往往容易被忽視。例如，支付方式改革可能帶來住院天數縮短，住院費用減少，但門診和康復護理的服務量卻會上升，這就需要合理的轉診體系以及康復護理服務的健全和完善，需要有康復護理機構、社區和家庭來承接醫療機構轉診的急癥期過后的需要康復護理的病人[2].
3.2根據當地具體情況設定支付方式實踐證明，支付方式的確定，必須與各地的經濟狀況、社會歷史條件、醫療制度背景、衛生資源、醫療服務體系和信息系統的基礎和管理水平相適應，必須與新醫改的方向和要求相適應，注重科學機制的建立.
實現支付方式的改革和創新，應在總量控制的基礎上兼顧供給與需求，并能通過對支付方式內在機制的改革，將醫療機構的內涵建設與外延發展、控制醫療費用與保障基本醫療、公平原則與效率要求等有機地聯系起來.
3.3支付方式的改革要求醫保部門轉變管理方式，提高管理能力混合支付方式的實施對支付方的管理能力提出更高的要求，需要對醫療服務進行更為嚴謹科學的考核和評價，例如預付制的實行需要制定科學合理的績效考核指標體系，才能在控制費用的同時保證醫療質量和服務水平.
各地的醫保管理部門的管理理念和管理方式在改革過程中都有不同程度的轉變，如有的省醫保管理部門對醫療機構的管理由微觀走向宏觀，管理方式也開始轉變，醫保管理部門對醫院的管理更具彈性，推出一系列政策措施，從對醫院的單純管理與控制變成了在某種程度上的`合作.
此外，醫保部門對支付方式的探索的目的已不僅僅局限于控制費用，而是在保持基金收支平衡的基礎上注重發揮醫保規范醫療行為、提高資源利用效率的作用，對醫保支付方式的探索著重研究對醫療行為的規范。從20xx年開始，江蘇對全省醫療機構診療項目統一編碼，統一分類，統一收費標準，對醫療機構診療行為和診療項目全省統一界定標準和評價標準，為規范醫療行為和改革醫保支付方式奠定基礎。上海的醫保管理部門在政策理念上也實現了由費用控制到費用管理，最后到保障管理的目標定位調整.
3.4支付方式的改革要爭取醫療機構和醫務人員的理解和支持醫保支付方式的探索取得了較大成效的地區，一個重要的方面是得到了定點醫療機構及醫務人員的理解和支持.
每一次的支付方式的調整，定點醫院的相關人員都參與其中，他們的許多建設性的意見，對支付方式的完善起到了較為關鍵的作用，也有利于支付方式改革的平穩實施.
3.5支付方式必須按照政策實施的效果進行不斷調整和完善各地醫保支付方式的改革與探索過程充分體現了醫保機構與醫療機構的博弈過程，支付方式根據變化的現實情況不斷調整才得以逐漸完善.
4政策建議
4.1加強研究，統一政策，逐步實現分類支付4.1.1精神病防治與老年護理住院實行按床日付費。精神病防治機構和老年護理機構的住院醫療占總床位數比重較大，治療單純，床日費用相對穩定，床位利用率較高，可按床日付費.
4.1.2社區衛生服務實現按人頭付費。
在明確各級醫療機構功能定位和建立有序轉診體系的基礎上，對社區衛生服務、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。促進社區衛生服務機構之間的競爭，給予病人更多的選擇權，建立“錢跟病人走”的競爭機制，促使服務提供者為爭取更多的病人而相互競爭，鼓勵醫療機構提供預防服務，樹立“以病人為中心”的服務理念，提高服務質量.
4.1.3部分病種實行按病種付費。部分診斷清楚、病情簡單、療效確切和費用離散度低的婦產科住院治療（如：正常分娩或子宮肌瘤），以及部分診療常規明確、治療方法簡單、不易復發和合并癥少的外科手術病種、血液透析等適用于按病種付費。按病種付費基礎工作投入大，操作難度大，管理費用高，面對數目龐大的病種群，按我國目前的管理水平，只能選擇一些易于控制費用的病種先試行，經驗成熟后，逐步擴大[3]。相關部門在制定政策時可明確時間節點，加快推進，建議在20xx年做好基線調查、重點研究與技術儲備，到20xx年在全國各地推開部分病種的按病種付費.
4.1.4總額預付�？傤~預付是全國各地都在探索實施的支付方式，并已經取得了大量經驗，根據各地現實情況制定總額預付的具體政策，實施效果較好，應在原有基礎上繼續補充完善。在總額預付的基礎上各種支付方式可相互融合，同時配合總額預付，根據各地實際情況加強調研，科學合理地分配醫�？傤~，同時加強管理，嚴格考核評估，在有效控制費用的同時保證服務質量和效率，達到較好的綜合效益.
4.2加強配套政策的支撐醫保支付方式改革涉及到衛生系統的多個層面，涉及到多方利益的調整和醫療行為模式的轉變，需要多種配套措施的支撐，主要包括以下幾個方面：一是完善區域衛生規劃，明確各級醫療機構功能定位，強化分工與合作，建立有序的梯度轉診體系，優化醫療資源的配置和利用；二是完善公立醫院補償機制，加強醫療機構成本核算和成本管理，推動醫療服務價格體系改革，使價格真實反映醫療服務的成本；三是建立和實施統一的診療規范體系和疾病分類體系，建立科學的臨床路徑，為規范、監管醫療行為和制訂支付標準提供科學依據；四是醫保支付方式改革與質量控制、考核評估相結合，兼顧費用控制與質量提高，防止因費用控制而降低服務質量；五是加快各種基本醫療保險制度的銜接，提高統籌層次；六是建立動態的醫保定點協議管理，加強信息披露與公示，促進醫療機構之間的良性競爭.
4.3加快衛生信息化建設，為醫保支付提供有力的技術支撐完善的信息系統是建立有效支付方式改革的重要技術支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實施，如果醫保與醫院信息系統的建設與管理方面存在問題，標準化不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一定障礙.
完善服務提供方和付費方的信息系統，醫療機構及醫保機構信息系統的接口標準化，有利于簡化程序，降低管理成本，確保數據傳輸統一高效，實現醫保與醫院間信息資源的有效共享[4]。各地醫保管理要逐步提高信息化管理層次，逐步實現同一統籌地區信息系統的標準化管理，實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合等多種不同保障制度在信息系統方面的有效銜接。此外，信息系統的調整和升級也應該實現系統性、統一性和標準化，各相關機構在信息系統的維護升級方面加強溝通協調和信息交換，避免醫保機構或醫療機構單方面調整信息系統帶來的信息傳輸不暢.
醫保信息系統與醫院信息系統建設必須互動發展，二者必須統一信息編碼，統一信息交換格式，統一接口，實現二者充分融合，保證醫療服務信息透明、公開、準確和及時，為醫保支付方式的改革提供技術支撐.
4.4轉變管理理念，加強全程監管，規范醫療行為不論選用何種支付方式，都存在因信息不對稱而影響最終實施效果的風險，如果沒有科學的監督管理，將無法達到預期目的。為此，醫保部門的管理理念應從保證基金平衡的單一目標轉向以人為本的全面管理，從事后監管轉向對醫療服務的全程監管，充分利用信息管理系統，根據相關醫療質量控制標準，實現實時監控，全程跟蹤。建立和完善醫療收費、考核指標和績效評估體系，通過加強監督考核促使醫療機構進行自我管理，規范醫療行為，激發醫院由外延型擴張向內涵式發展轉變的內在改革動力.
4.5發揮政策導向作用，促進醫療資源合理配置與利用醫保支付方式改革在控制費用和規范醫療行為的同時，還應發揮醫保調配醫療資源的作用。根據區域衛生規劃，形成醫保預算管理的政策導向，引導門診重心下沉社區，住院重心上移醫療中心，規范醫院功能定位，加強分工與合作.
醫療資源配置向社區衛生服務和預防保健傾斜，提升社區衛生服務水平。醫保預算重點向郊區和鄉村傾斜，統籌城鄉基本醫療服務協調發展，提高醫療資源在不同地區和不同人群之間分配與利用的公平性，提高基本醫療服務的可及性.
4.6建立醫保與醫院的談判協商機制，爭取醫療機構支持上海市在總額預算管理過程中，進行了“醫保統籌組織、醫院自主協商、區縣合理分配”的探索，初步建立醫保機構與醫療機構的談判協商機制，促進預算指標分配的公開透明，促進醫院與醫保的關系從對抗走向合作。通過公開協商，醫院普遍反映良好，醫院與醫保求同存異，共同發展的工作氛圍初步形成，醫保費用預算管理工作機制逐步轉變.
逐步實現醫保管理與信息的公開透明，加強醫保部門與醫療機構的溝通協調，才能最大限度地爭取醫療機構的理解與支持，在支付方式方面達成共識。全國各地的經驗也表明，能否獲得醫療機構的理解與支持是關系到支付方式改革成功與否的一個重要環節，醫保通過搭建公開工作平臺，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預算分配結果公平性與合理性進一步提高，強化醫院參與，有利于促使醫療機構加強內涵建設，參與自我管理，主動控制醫療費用，提高服務質量，保證支付方式改革的有效實施.
參考文獻
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[3]林雪，齊穎，李思飛，等.積極探索按病種付費方式的改革[J].中國衛生經濟，20xx，23(8)：45-47.
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