• 生育保險待遇審核表

    時間:2022-06-28 04:44:17 社保 我要投稿
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    生育保險待遇審核表

    女職工在懷孕16周后,凡享受人流、引產、產檢、生育等生育保險各項待遇時,由用人單位憑參保人的醫?ǖ结t保經辦機構進行就醫手續確認及申報生育定點醫院。

    說明:

    1、職工本人生育出院7日內向用人單位提出申請,用人單位30日內持本表和備案表到醫保中心審核;

    2、本表一式三份,市醫保中心、用人單位和職工各一份。

    職工生育保險待遇審核表

    用人單位名

    稱: 編號:

    姓名
    民族
    出生年月

    身份證號
    醫?ㄌ
    生育證件編號

    家庭住址
    聯系電話

    生育情況懷孕日期年   月   日生育胎次第一胎 第二胎 多胎
    分娩或流產年   月   日生育情況流產 順產 難產 剖腹產
    多胞胎數
    懷孕天數
    生育醫院

    生育醫療費       是 否
    定額報銷
    是否晚育是 否
    當年平均繳費基數
    休假天數
    津貼總額
    休假起止時間     年 月 日至    年 月 日孕前工資

    職工意見

                                                   職工簽字:

                                                   年   月   日


    用人單位意見                                                             (蓋章)
    經辦人:                  負責人:                      年   月   日

    醫保中心審核意見                                                             (蓋章)
    經辦人:                  負責人:                      年   月   日


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