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診所衛生整改報告
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診所衛生整改報告1
為規范醫療機構執業行為和醫療服務市場秩序，維護廣大就醫者的健康權益，根據《執業醫師法》、《傳染病防治法》和《母嬰保健法》、《醫療機構管理條例》、等法律法規的規定，結合我市實際，經研究決定，在全市范圍內開展醫療市場依法執業監督檢查，現就檢查方案安排如下：
一、檢查對象
全市各級各類醫療機構、相關衛生單位。
二、檢查時間
20xx年4月13日——6月30日。
三、檢查內容
�。ㄒ唬┤粘１O督管理方面
1、傳染病防治管理情況：
�。�1）醫療機構、疾病預防控制中心傳染病疫情報告管理的執行情況：對醫療機構重點檢查內科、兒科、檢驗科等科室的傳染病登記、報告情況；對疾病預防控制中心重點檢查傳染病疫情報告管理及菌（毒）種管理制度執行情況；
�。�2）疫情信息網絡報告系統運行情況；
�。�3）疫情信息監測與分析情況；
�。�4）醫療機構感染性疾病科的設置（發熱門診、腸道門診等）及預檢分診工作開展情況；
�。�5）疾病預防控制中心疾病監測情況；
�。�6）傳染病收治規范情況；
�。�7）防護用品配備情況。
2、放射衛生管理情況：
�。�1）《放射診療許可證》辦理情況、放射工作人員健康體檢及法律法規培訓情況；
�。�2）放射診療設備行質量控制和放射防護檢測情況；
�。�3）放射工作人員健康監護及工作人員和患者防護情況；
�。�4）輻射警示標志設置、事故應急預案制定情況；
�。�5）放射衛生檔案建立情況；
�。�6）放射衛生技術服務機構技術服務開展情況。
3、采供血及臨床用血安全方面的情況：
�。�1）檢查采供血機構是否按照許可范圍開展工作；
�。�2）從業人員是否依照要求取得相應資格并注冊；
�。�3）對獻血者、供血漿者的身份核實、健康征詢和體檢是否依照規定執行，是否使用不符合國家規定的耗材；
�。�4）醫療機構臨床用血檢查人員設施配置是否符合要求，是否建立相關制度，是否使用有資質的采供血機構供應的血液。
4、消毒隔離制度執行情況
�。�1）醫院感染管理組織、專職人員及培訓情況；
�。�2）手術室、供應室、口腔科、注射室、檢驗科、內鏡室等重點科室醫院感染管理情況；
�。�3）醫療機構消毒產品使用情況：主要檢查醫療機構使用的消毒劑、消毒器械衛生許可批件及衛生安全評價報告索證情況,使用的消毒產品標識標簽（說明書）內容是否符合要求；
�。�4）消毒供應室和內鏡清洗消毒技術及管理檢查情況；
�。�5）開展消毒與滅菌效果監測情況。
5、醫療廢物處置情況：
�。�1）醫療廢物管理組織、制度及應急預案的制定；
�。�2）醫療廢物分類收集情況；
�。�3）醫療廢物包裝物、運輸、處理是否符合規定；
�。�4）暫時貯存間是否符合衛生要求；
�。�5）交接登記是否規范；
�。�6）個人防護及培訓情況。
�。ǘ┵Y質管理方面
1、開展診療活動的場所、設備不符合規范要求開展醫療執業活動的行為；
2、未按規定進行《醫療機構執業許可證》變更、校驗開展醫療執業活動的行為；
3、超出核準的診療科目從事診療活動的行為（醫院科室掛牌名稱是否超出《醫療機構執業許可證》核定的科目）；
4、聘用非衛技人員從事醫療衛生技術工作，無資質人員單獨執業的行為（特別是見習醫護人員、影像診斷和母嬰保健技術人員）；
5、違反會診有關規定的行為；
6、未取得母嬰保健技術服務執業許可擅自開展遺傳病診斷、產前診斷、施行結扎手術、終止妊娠手術技術服務等的`行為；利用B超等手段非法鑒別胎兒性別和選擇性終止妊娠的行為；
7、未取得放射診療許可、放射工作人員未按時參加職業健康檢查開展放射診療的行為；
8、違規醫療廣告的行為；
9、其它違法醫療行為。
四、檢查方法
檢查方法采取查閱相關資料、詢問、現場檢查等方式。
五、檢查要求
�。ㄒ唬└麽t療機構及相關衛生單位，要高度重視此次監督檢查工作，要將其作為規范醫療市場管理，提升衛生系統形象的重要內容來抓，統籌安排，認真對待。
�。ǘ⿲ΡO督檢查中發現不良行為的醫療機構，將嚴格按照《江蘇省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（試行）》的規定予以記錄相應不良執業行為分數；對需要整改的醫療機構，必須在規定時限內及時完成整改工作，并將整改報告及時交由市衛生監督所。如發現醫療機構有違反國家相關法律法規開展母嬰保健技術服務、違規醫療廣告、違規使用非衛技人員從事醫療衛生技術工作等情形，將按相應法律法規予以立案查處。
附件：醫療機構檢查日程安排表
診所衛生整改報告2
為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合行業主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛生系統綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣年醫療業務管理檢查評分標準》，同時以正在開展的“六月安全生產月”活動為契機，于6月28日對我院醫療質量管理及醫療安全管理開展了自查整改工作，現將我院第二季度醫療質量管理與醫療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：
一、存在問題
�。ㄒ唬┉h境衛生問題：
1、室內衛生方面的問題：
�。�1）由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意；
�。�2）留有部分衛生死角長時間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛生間面盆擦洗不徹底等；
�。�3）住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環境衛生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來極大困難；
�。�4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；
�。�5）院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象；
�。�6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。
2、室外衛生
�。�1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；
�。�2）空調機外殼上清掃周期過長。
�。ǘ┫痉矫娲嬖诘膯栴}
1、每日紫外線消毒記錄登記不及時；
2、個別科室消毒液更換周期過長；
4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；
5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執行不嚴；
6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執行干燥潔凈保存制度不嚴；
7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執行不嚴；
8、醫用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監測記錄。
�。ㄈ┽t療文書方面存在的問題
1、處方
�。�1）處方的后記內容存在有缺項；
�。�2）個別處方存在書寫不規范或者字跡潦草難以辨認；
�。�3）藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書寫不規范或不清楚的現象；
�。�4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。
2、病歷
�。�1）病歷書寫質量存在一定問題，如：書寫不及時、不規范、簽字不及時，質控評分不認真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規范現象；
�。�2）病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳；
�。�3）個別自費用藥未簽知情同意書；。
�。�4）在院病人病歷擺放順序不規范。
3、門診日志
�。�1）填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現象；
�。�2）有個別醫生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名；
�。�3）門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯系方式（電話號碼）。
�。ㄋ模┖侠頇z查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：
1、個別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。
2、急救管理制度執行力度不足。
二、整改措施：
�。ㄒ唬┘訌妼W習，進一步提高醫務人員的業務素質認真學習醫療衛生法律法規、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規范、崗位職責，要求每一個醫務人員遵守法律法規、制度、規范及職業道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業、樂于奉獻。為提高醫務人員的整體水平、業務素質，應定期組織業務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，要結合開展“平安醫院”、“三好一滿意”等活動，提高醫務人員醫德水平和人文修養，將醫療質量安全管理的各項措施轉化為醫務人員的自覺行動。
�。ǘ┙⒔∪幷轮贫�，加強醫院管理
健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫院為契機，進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。
�。ㄈ┘哟蟊O督檢查力度，保證核心制度的落實1、加強衛生監督檢查力度，切實提升患者就醫環境；2、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒；
3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式�？剖邑撠熑艘匾暼柧�，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。8月初，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水平；
4、加強病案質量的管理
要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉；
5、進一步加強醫院感染的監控
要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報；
6、進一步加強抗菌藥物的使用管理
根據《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄋ模⿵娀幨聲氊�，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。
�。ㄎ澹M足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的.診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系�；颊吆图覍僭谥委熯^程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。
�。┏浞掷矛F有設備，提高診療水平
醫院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進我院醫療水平的進一步提高，以滿足臨床醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時進行保養維修，保證正常運轉；要操作規范，確保檢查結果準確可靠。
對于新購置醫療設備要加強培訓，督促醫務人員及時學習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫療質量工作中圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業主管部門的要求還有差距，與兄弟醫院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛生系統綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣醫療業務管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續質量改進，與時俱進，開拓創新，加強醫療質量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質量和服務品質，更好地為當地人民群眾的健康服務。
診所衛生整改報告3
經嚴格對照《xx市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理辦法》等文件要求自查，我院符合醫療保險定點醫療機構的設置和要求。本年度的醫保工作在地區社保局的監督指導下，在院領導關心支持下，通過醫院醫保管理小組成員和全院職工的共同努力，各項醫保工作和各種醫保規章制度都日趨完善成熟，并已全面步入正規化、系統化的管理軌道，根據《關于建立地直定點醫療機構和定點零售藥店年度審核制度的通知》（畢署勞社局字[20xx]185號）文件精神及有關文件規定和一年來的不懈努力，院組織醫保管理小組對20xx年度的基本醫院管理工作進行了全面的'自查，現將自查工作情況作如下匯報：
一、醫療保險基礎管理：
1、本院有分管領導和相關人員組成的基本醫療保險管理組織，并有專人具體負責基本醫療保險日常管理工作。
2、各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。
3、醫保管理小組定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發現問題及時給予解決，在不定期的醫保管理情況抽查中如有違規行為及時糾正并立即改正。
4、醫保管理小組人員積極配合地區社保局對醫療服務價格和藥品費用的監督、審核、及時提供需要查閱的醫療檔案和有關資料。
二、醫療保險業務管理：
1、嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定，嚴格執行醫保用藥審批制度。
2、基本達到按基本醫療保險目錄所要求的藥品備藥率。
3、抽查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況都按規定執行。4嚴格執行基本醫療保險診療項目管理規定。
4、嚴格執行基本醫療保險服務設施管理規定。
三、醫療保險費用控制：
1、嚴格執行醫療收費標準和醫療保險限額規定。
2、本年度（2月—11月）醫保病人門診刷卡292人次，金額元，月平均刷卡人次，金額元，人均刷卡元。
3、由于我院未取得地直醫保住院項目資格，因此，未開展住院項目。
4、每月醫保費用報表按時送審、費用結算及時。
四、醫療保險服務管理：
1、本院提昌優質服務，設施完整，方便參保人員就醫。
2、藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。
3、對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診和冒名住院等現象。
4、對就診人員要求需用目錄外藥品、診療項目事先都證求參保人員同意。
5、嚴格按照醫保病人的入、出院標準填寫門診就診記錄和相關資料。
6、經藥品監督部門檢查無藥品質量問題。
五、醫療保險信息管理：
1、本院信息管理系統能滿足醫保工作的需要，今年醫院在人、財、物等方面給予了較大的投入。
2、日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時修改，能及時報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。
3、對醫保窗口工作人員加強醫保政策學習，并強化操作技能。
4、本院信息系統醫保數據安全完整。
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