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工傷行政復議申請書
在人們越來越重視發展的今天，很多事項都需要使用申請書，請注意不同的對象有不同的申請書。為了讓您不再為寫申請書頭疼，下面是小編精心整理的工傷行政復議申請書，歡迎閱讀與收藏。
工傷行政復議申請書1
申請人：XXX，女，土家族，XX歲，身份證號：XXXXX。被申請人:XXX縣人事勞動和社會保障局，住所地:XXXX申請人因不服被申請人年負責人:XX，職務:XX
勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向XX人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。復議請求:
《工傷認定決定書》關于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。
一、請求復議機關撤銷被申請人作出的決定。
二、請求復議機關依法作出田明會的受傷屬于工傷的認定決定。事實與理由:XXX是在上班途中受的傷。申請人在XXXX工作，因工作需要(XXX年X月X日有晚自)，須XX年X月XX日回XXX，乘車至XXXXX，在橫過公路的途中，被秦某駕駛的小型轎車撞倒，造成XXX受傷。XXX的受傷是在居住的住所到工作區域之間的.必經路途，必要時間所發生的人身傷害事故。根據《工傷保險條例》第十四條第六款之規定，XXXX的受傷符合認定為工傷的條件。綜上所述，XXX的受傷符合認定為工的條件，被申請人的決定
沒有任何事實依據和法律依據，應當予以撤銷，請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的全部復議請求。此致XXX縣人民政府
申請人:XX
20xx年xx月xx日
工傷行政復議申請書2
申請人：
法定代表人：
住所：
被申請人：XX人力資源和社會保障局
地址：
負責人：局長
復議請求：申請撤銷XX（20xx）XX號《工傷認定書》
事實與理由：
根據我國《XX省工傷保險條例》第14條明確規定：提出工傷認定申請應當提交下列材料：
�。ㄒ唬┕J定申請表；
�。ǘ┯萌藛挝慌c勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料；
�。ㄈ┽t療診斷證明或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
根據上述法律的第二款規定，提出工傷認定申請應當提交用人單位與勞動者存在勞動關系（包括事實勞動關系）的證明材料。然而當事人是無法提交該證明材料的，被申請人也應當知道該勞動關系是否存在的爭議已由XX市XX人民法院進行審理當中，因此，被申請人在法院尚未作出生效判決之時所作出《工傷認定書》的'行政行為，是屬于認定事實不清，程序不當，處理顯失公平。
綜上所述，基于以上事實和理由，申請人希望XX市XX區人民政府能夠重視以上問題，撤銷XX（20xx）XX號工傷認定，從而避免我公司遭受不必要的損失。
申請人：
時間
工傷行政復議申請書3
申請人：
性別：女
年齡：歲
單位：
職業：
住址：X市X區X小區120幢35號
被申請人：X市勞動和社會保障局
地址：
X市路X號法定代表人：
職務：
申請人因不服被申請人X年X月XX日作出的《工傷認定結論通知書》(X勞工傷認326號)具體行政行為，向X市人民政府提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。事實及理由：我丈夫王系X市XX公司職工，X年X月被借調至X市X區X單位，從事崗位工作。年3月13日上午10時30分許，在X單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，X市人民醫院現場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發腦干出血、蛛網膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，X單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王于年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦干大量出血。XX公司于年3月30日向X市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王在工作中突發疾病，經搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。我認為X市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：
一、是王系在X單位工作崗位發病，屬于工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證;
二、王突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院后，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。
因此我認為：王符合《工傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。王死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的`待遇就可以得到補償。但是王沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王發病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的原則。提請復議。
xxx
日期：xx年年xx月xx日
工傷行政復議申請書4
申請人：XX市XXXX有限公司，地址：XX市西城路25號法定代表人：XXX，職務：總經理。
被申請人：XX市人力資源和社會保障局，地址：XX市市府路9號，負責人：XXX，職務：局長。
申請人因不服被申請人20xx年3月14日作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字[20xx]1620號)，向XX市**提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的工傷認定決定書(十人社工傷認字
[20xx]1620號)。
事實及理由：
XXX于20xx年1月21日向被申請人XX市人力資源和社會保障局提出工傷認定申請，自稱其本人在20xx年12月6日下午16時左右在申請人XX市XXXX有限公司車間干活時受傷，請求認定工傷。
XX市人力資源和社會保障局受理該案件后，僅以現場目擊證人的電話錄音作為唯一的認定工傷的'核心證據，申請人XX市XXXX有限公司認為XX市人力資源和社會保障局認定工傷的證據嚴重不足，理由如下： 現場目擊證人的電話錄音從證據類型來講，很明顯屬于證人證言，XX市人力資源和社會保障局若采納本證據認定工傷，必須應當找電話錄音的證人當面核實證人身份真偽、證言證言真偽，且眾所周知錄音證據由于其自身的特點，錄音證據被剪接、剪輯或者偽造的概
率非常大，其客觀真實性和連貫性局限性極大，無論是在行政訴訟還是在民事訴訟中，錄音證據都應有其他證據佐證才能作為證據被采信。據此，申請人認為XX市人力資源和社會保障局直接以一份未經核實的錄音證據作出工傷認定決定，明顯屬于《中華人民共和國行政復議法》第28條第三款第（1）項“主要事實不清、證據不足的”的情形，行政復議機關應當依法撤銷該工傷認定行為。
綜上，懇請復議機關依法撤銷被申請人作出的工傷認定決定(十人社工傷認字[20xx]1620號)。 此致
XX市**
申請人（公章）:XX市XXXX有限公司
二0**年六月二十六
工傷行政復議申請書5
xx******建筑工程有限公司，地址：xx市建湘路******號
負責人：******，該公司總經理
被申請人：xx市勞動和社會保障局，地址：xx市得勝南路，
負責人：，職務：局長。
申請人因不服被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，向xx市人民政府提出復議申請。
復議請求：撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李國清不屬工傷。
事實及理由：******、******兩人在xxxx年11月掛靠申請人的名下在岳化05廠接了個小工程，申請人并沒有收取任何的管理費用。他們于該月的22日將沒有技術含量的SBS車間變壓站土建工程交由陳******施工隊承包施工，簽訂《工程包工合同》。該《工程包工合同》約定：施工方在施工過程中造成的安全、質量事故概由施工方自己承擔。李******不是******、******兩人請來的民工，更不是申請人的職工，與******、******兩人及申請人都不存在勞動關系。李******是由施工方陳******請來臨時做事的民工。李******的受傷，應屬雇員工傷，而非勞動法范疇的工傷。
申請人認為，李******只是被臨時受陳******的`雇傭，為陳******工作，在工作中受傷應屬雇員工傷，屬人身損害賠償范疇，并非屬于勞動法范疇的工傷。其受傷只能向雇傭者主張權利，與******、******并無關系，更與申請人無任何關系。到目前為此，申請人也從未收到過相關職能部門的《工傷認定決定書》。申請人雖然在xxxx年6月24日在xx市仲裁委出庭時向該委提出過此事，但并未得到該委的說明。直到xxxx年9月17日該委向申請人送達《仲裁裁決書》后，我們到被申請人處查閱復制相關資料時才發現******、******兩人在《xx市工傷認定申請表》用人單位一欄內，冒充申請人名義簽署“同意申報工傷認定”意見，并加蓋偽造的申請人印章。并在毫無申請人任何授權的情況下私自簽收《工傷認定決定書》。
綜上所述，依據《中華人民共和國行政復議法》第九條之規定，特提起行政復議，請求撤銷被申請人作出的岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》，認定李******不屬工傷的決定。
此致
xx市人民政府
申請人: xx******建筑工程有限公司
xxxx年十一月十一日
附：
1、本申請書副本一份;
2、岳市勞工傷認字[xxxx]516《工傷認定決定書》一份;
3、證據四件件：《工程包工合同》;陳******出具的《證明》;真假公章對比圖、《工傷認定書送達回證》
工傷行政復議申請書6
申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業、住址、聯系方式（法人或者其他組織的.名稱、地址、法定代表人姓名、職務）
被申請人：名稱，地址，聯系方式，法定代表人姓名、職務
申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現向你局（廳）申請行政復議。
復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償的要求）：
________________________________________
____________________________________________________________________________________________
主要事實和理由：
________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
�。▌趧颖Ｕ蠌妥h機關名稱）
申請人：________（簽名或蓋章）
年 月 日
工傷行政復議申請書7
申請人：XXX 性別：女 年齡： 歲
單位： 職業：
住址：XXXXX市XXX區XXX小區 120 幢 35號
被申請人：XXXXX市勞動和社會保障局
地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號
法定代表人：XXX 職務：
申請人因不服被申請人XXX年X月XX日作出的《工傷
認定結論通知書》（20xxX勞工傷認326號）具體行政行為，向XXXXX市**提出復議申請，要求撤銷該具體行政行為。
事實及理由：
我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調至XXXXX市XXX區XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時30分許，在XXXX單位辦公室突發病，同事當即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫院現場搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發腦干出血、蛛網膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領導十分關心，聘請專家，醫院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫院出具死亡醫學證明書，死亡原因系：多發腦干大量出血。
XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動和社會保障局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王XX在工作中突發疾病，經搶救155小時后死亡的情形，不屬于視同 認定工傷范圍。
我認為XXXXX市勞動和社會保障局作出的結論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發病，屬于工作時間工作崗位上突發疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送往醫院后，經醫院評定，達深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經醫院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫院的診斷證明書及搶救經過為證。因此我認為：王XX符合《工傷保險條例》第三章第十五條第（一）項的規定，在工作時間，工作崗位，突發疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。
王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時內不經積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可以得到補償。但是王XX沒有在48小時搶救之內死亡的原因是醫療機構的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領導的全力關心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時間，勞動保障局認為的王XX發病155小時之后死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇，對此我們不能理解。
勞動法律規范所體現的是傾斜立法、保護弱者的'原則。工傷保險實行無過失補償，勞動者只要在工作時間工作場2
所、因工作原因受到傷害就應該獲得工傷保險補償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認字量（236）號《工傷認定結論通知書》，以保障我的合法權益。
XXXXX市**
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
附：證據10份。
需準備的材料：
一、申請復議書一式3份。
二、附件材料：10份（全部復印2份）
1、工傷認定申請書（1份）
2、工傷認定結論通知書（1份）
3、死亡醫學證明書（1份）
4、診斷書（1份）
5、醫院搶救經過（1份）（需準備）
6、證人證言（4份）
7、工作所在的單位出具的事故報告（1份）
另需準備：
申請人XXX的身份證復印件及與王XX夫妻關系證明（結婚證復印件）
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