工傷保險待遇仲裁撤回申請書

工傷保險待遇仲裁撤回申請書

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_____________人民法院

　�。╛____________）____民_________號

　　申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。

　　被申請人：_________________、性別____________、民族____________、出生日期____________、住址____________、身份證號碼____________、聯系電話____________。

　　____一案，申請人_______________于_____________年__________月__________日向本院申請財產保全，請求對被申請人___________________。申請人_______________/擔保人_______________以____提供擔保。

　　本院經審查認為，____。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百條、第一百零二條、第一百零三條第一款規定，裁定如下：____________

　　查封/扣押/凍結被申請人_______________的____（寫明保全財產名稱、數量或者數額、所在地點等），期限為____年____月____日。

　　案件申請費____元，由____負擔（寫明當事人姓名或者名稱、負擔金額）。

　　本裁定立即開始執行。

　　如不服本裁定，可以自收到裁定書之日起五日內向本院申請復議一次。復議期間不停止裁定的執行。

　　審判長_______________

　　審判員_______________

　　審判員_______________

　　_____________年__________月__________日

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　　本件與原本核對無異

　　書記員_______________

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