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醫院科室自查自糾報告
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醫院科室自查自糾報告1
一、為確保醫院管理安全，保證醫院工作的順利進行，根據有關安全工作法規規定，結合醫院工作實際，制定本規定匯編。
二、安全工作是醫院全部工作的重要組成部分，要貫穿到工作的方方面面，落實到各科室、各崗位、各人員及各項工作之中。任何人員、在任何時候、任何情況下，都要十分重視安全工作，不得有任何的麻痹繞幸心理和疏忽大意。
三、堅持“預防為主”的安全工作方針，在思想上、認識上筑牢安全防線，筑起安全預防壩堤；在物質上、技術上打牢安全防范基礎，提供安全預防保障；在人力上、精力上投入安全預防力量、提高安全預防警覺；在規定上、措施上健全安全工作規范、建立安全工作機制。
四、大力推行安全工作目標管理責任制，將安全工作的目標分解到科、到人，將安全工作的責任落實到人頭，建立全方位、全時制的安全工作網絡，努力創建平安型醫院。
第二章安全宗旨和目標
一、堅持安全工作為醫院建設、改革、發展服務，為人民群眾、廣大患者和職工服務的宗旨。
二、全院人員必須牢固樹立“安全第一”的思想，堅持以人為本的安全理念，把安全工作放到十分重要的位置，把人的安全放到重中之重的位置，在進行各項工作時保證安全，在確保安全的基礎上認真做好各項工作，做到安全和工作“兩不誤”。
三、安全工作的主要目標：圍繞“沒有危險、不受威脅、不出事故”的安全工作內涵，努力達到全院年度安全工作實現“五無”即：無我方有責任的政治案件、無我方有主要責任的刑事案件、無我方有主要責任的經濟案件、無我方有主要責任的二級以上醫療事故和嚴重醫療糾紛、無我方有主要責任的行政事故、生產事故、交通事故以及消防、偷（被）盜、食物（藥物）中毒、觸電、氣體泄漏或爆炸、斗歐等嚴重事故。
四、各科室要按照各自工作范疇和工作責任，做好本范疇內的政治、行政、醫療、生產以及人、財、物和行為安全管理工作，防止各類案件、事故的發生，具體目標是：
1、辦公室：年度內無責任性行事故，無影響醫院形象和聲譽的、影響全院工作有效進行的責任性黨政管理工作差錯事故。
2、人事科：年度內無人事管理、執業管理、勞資管理、社保管理方面的責任性差錯事故和嚴重糾紛。
3、宣傳科：年度內無正反宣傳方面的失實、失策、失度責任性差錯事故及違反廣告法的虛假、誤導性廣告責任事故。
4、經管科暨行政監察審計室：年度內無經濟運行管理和經濟考核方面的責任心嚴重差錯事故，無行政監察失察、審計失真、失職、失誤、監察不到位導致發生的責任性監察審計差錯事故和嚴重問題。
5、紀檢監察科：年度內無授理投訴、接待來訪、查辦案件和查處問題方面的責任心、人為性嚴重差錯事故以及因此而導致發生的其他連鎖事件和嚴重問題，無對黨員、領導干部監督失察而發生的責任心案件及嚴重問題。
6、司機班：年度內無由我方負主要責任的等級車輛事故、車輛機械事故以及違反交通法規的規定、規定的嚴重問題，無領導和工作用車方面的嚴重責任問題。
7、財價科：年度內無現金、資產、帳務管理方面的責任心差錯事故，無財務工作人員監守自盜、貪污挪用、私報公款、收支差錯導致醫院或患者利益嚴重受損等嚴重問題，無亂立項目、亂設價格、亂收費用因而導致發生經濟責任事故和嚴重經濟糾紛問題，無違反財務法律、法規、規定導致發生的經濟案件。
8、總務科：年度內無水、電、氣斷供及水、電、氣機械設備設施方面的責任心嚴重事故，無物資采購及供應方面的嚴重差錯問題，無采購中收受“回扣”的商業賄賂問題，無在檢修、維修方面的生產事故。
9、基建科：年度內無因監督管理不到位出現責任性嚴重工程質量問題和生產事故，無在工程、維修項目承發全方面收受商業賄賂等問題。
10、保衛科：年度內無因檢查、巡查、監控不到位出現被盜、失火及安全生產、人為破壞等方面的責任事故，無保衛人員參與各種不利于治安、安全方面的嚴重問題。
11、信息中心：年度內無因安裝、檢查、檢修、調試、監控不到位和操作規程、編程不正確發生網絡失靈、內部病毒侵害、數據丟失以及信息方面的嚴重錯誤的案件，無信息工作人員違反法規規定發生治安、安全方面的嚴重問題。
12、醫教科：年度內無因管理、監督不到位發生責任心等級以上醫療事故和嚴重糾紛，無醫務人員違反醫療規定、技術規范和醫療職業道德發生的嚴重工作差錯和責任事故。
13、護理部：年度內無因護理管理不嚴、執行醫囑不嚴、護理不到位發生醫療事故和嚴重醫護患糾紛，無護理人員違反衛生法規、護理規則、操作規程和職業道德發生嚴重責任心差錯事故，無因對實習、進修人員管理失控導致發生事故和嚴重問題。
14、院感科、預防保健科：年度內無因院內感染控制不嚴、預防不力，導致發生責任性嚴重感染事故、傳染病流行以及醫療糾紛，無因規定不健全不落實和違反操作規程和職業道德，導致發生嚴重責任性工作差錯和嚴重問題。
15、門診部：年度內無因違反醫學原理和醫療技術操作規范失診、誤診導致發生責任心嚴重醫療差錯、事故和糾紛，無因違反各項醫療核心規定和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。
16、住院部：年度內無嚴重責任性醫療事故和醫療糾紛，無因違反醫療規定和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。
17、藥浴科：年度內無責任性藥浴醫療事故和嚴重醫患糾紛，無因洗浴醫療保護措施不到位及藥水壓力容器使用維護不當發生意外傷害事故，無違反醫療規定和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。
18、外治科：年度內無責任性外治醫療事故和嚴重醫患糾紛，無違反醫療規定和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。
19、外科：年度內無責任性手術醫療事故和醫患糾紛，無違反手術等級管理規定、患者及家屬簽字同意規定發生責任性嚴重工作差錯和問題，無收受“紅包”等嚴重違反醫療職業道德的問題。
20、麻醉科：年度內無違反麻醉技術規范和操作規程導致發生的責任性醫療事故和糾紛，無收受“紅包”等嚴重違反醫療職業道德的問題。
21、內科及各臨床�？疲耗甓葍葻o違反醫學原理和醫療規范導致發生責任心醫療事故和醫患糾紛，無收受“紅包”等嚴重違反醫療職業道德的問題，無錯診、誤診以及使用違規藥品導致發生的責任性嚴重工作差錯和問題，無推銷個人或非法使用藥品導致發生的其他嚴重問題。
22、疫病科（傳染科）：年度內無違反傳染病管理規定造成嚴重院內交叉感染的責任心醫療事故和醫患糾紛，無違反醫療核心規定和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。
23、急診科（普通急診、icu）：年度內無因誤診和工作失職導致發生延誤搶救時機造成責任醫療事故和醫患糾紛，無違反急診（急救）規定和違反職業道德發生重大工作差錯和問題。
24、放射科、化驗科：年度內無因技術性檢查錯誤、診斷錯誤導致發生責任心醫療事故和醫患糾紛，無違反醫技檢查規定和醫療職業道德發生嚴重工作差錯和問題。
25、藥劑科：年度內無因錯發藥和使用過期、不合格藥品或對藥品不良反應監測不嚴導致發生責任心醫療事故和醫患糾紛，無違反藥品管理法規、規定以及職業道德發生嚴重工作差錯和問題，無在藥采購過程中發生“回扣”等問題。
26、藥劑科（包括藥材采購）：年度內無因使用不合格藥材、加工炮制不規范、檢驗不規范導致發生責任性醫療、用藥事故和醫患糾紛，無違反gpp管理規范、制劑工作規定、職業道德發生嚴重工作差錯和問題，無私自銷售藥品、私拿藥材、藥品的嚴重問題，無制劑生產安全責任事故。
第三章安全組織和職責
一、醫院安全工作在省衛生廳以及有關部門對口指導下進行。在綜合安全方面接受衛生廳安全管理部門的指導和檢查，在醫療安全方面接受醫政部門的指導和檢查，在社會安全方面接受轄區政府部門的指導和檢查，在社會治安綜合治理理方面接受治安部門的指導和檢查，在消防、人防、交通安全方面，接受相關對口部門的指導和檢查。醫院和相關科室、人員，不得以任何借口拒絕上級和相關部門的指導、督導和檢查考評。
二、醫院成立安全工作領導小組。由院長擔任組長，行政副院長和業務副院長分別任副組長，成員由各辦公室、人事科、紀檢辦、財務科、總務科（后勤）、保衛科、醫務科、護理部、門診部、住院部、藥浴科等科室負責人組成。
醫院安全工作領導小組的主要工作職責是：
�。ㄒ唬┘皶r傳達貫徹上級及有關部門關于安全工作的文件、會議、電話、電報精神，結合醫院實際，制定工作方案，分工專人抓好落實。
�。ǘ┘皶r研究布置醫院安全工作，制定相關安全工作文件和規定，動員和組織全院各科室和各類人員積極參加各項安全活動，完成各項安全工作任務，落實各項安全工作規定，確保正常的醫療、工作、生活秩序。
�。ㄈ┘皶r了解掌握醫院安全工作形勢，發現和研究解決在安全方面的各種具體問題，為醫院安全工作提供人力、財力、物力保障。
�。ㄋ模┘皶r分析總結醫院安全工作情況，如實向上級和對口部門匯報醫院安全工作情況，認真接受上級部門的檢查督導，整改上級部門檢查時指出的問題，采納上級部門提出的意見建議，有針對性地做好醫院安全工作。
�。ㄎ澹┘皶r宣傳、表揚安全工作先進典型和先進經驗，對安全工作成績突出的集體和個人給予獎勵；及時調查研究處理各種違反安全規定的人和事，嚴厲懲處違反安全規定造成的案件、事故和嚴重問題。
�。ㄒ唬┘皶r向上級部門報告安全方面的重大事件。
�。ǘ┲笇пt院各安全組織做好安全工作。
�。ㄈ└愫秘熑畏止�，把安全工作具體事項分工到有關小組、科室和個人，抓好落實。
三、醫院安全工作領導小組下設行政安全組、醫療安全組、生產安全組：
1、行政安全組由一名行政副院長擔任組長，辦公室主任任副組長，組員由辦公室、紀檢辦、人事科、審計科、宣傳科、財價科、信息中心等職能部門負責人組成。
行政安全組的主要工作職責是：
�。ㄒ唬┴撠熜姓芾矸矫姘踩幎ǖ闹贫�、安全責任制的檢查、考核、總結、匯報等工作。
�。ǘ┴撠煾鞣N重要文件起草、領取、發放、傳閱、辦理的安全，嚴防發生政治性、原則性差錯和失誤，做到有令必行、有禁必止、政令暢通、令行禁止。
�。ㄈ┴撠煵檗k各種違紀、政紀及行業作風紀律、違反職業道德規范的案件和問題。
�。ㄋ模┴撠熥龊萌耸�、勞資、執業資格、職稱、人事管理方面的`安全工作。
�。ㄒ唬┴撠熥龊脵n案文件方面的安全及保密工作。
�。ǘ┴撠熥龊媒洕\行管理、績效工資分配、行政監察和審計方面的安全工作，做證審計數字的安全。
�。ㄈ┴撠熥龊脧V告宣傳、新聞宣傳、各種媒體宣傳、網絡宣傳、信息網絡管理、醫院網站、網頁的安全工作，保證網絡宣傳各硬、軟件的安全、有效。
�。ㄋ模┴撠熱t院各類財產、物資、資金、帳目的安全，尤其要注重做好支票、現金、收支方面的安全工作。
2、醫療安全組由一名業務副院長擔任組長，醫務科主任任副組長，組員由門診部、住院部、護理部、藥浴科、醫技、藥劑、制劑等科室負責人組成。
醫療安全組的主要工作職責是：
�。ㄒ唬┴撠熱t療管理方面安全規定和標準的制定、醫療安全責任制的簽訂、檢查、考核、總結、匯報等工作。
�。ㄒ唬┴撠煂Ω鞣N醫療文書（處方、病歷、檢查單、報告單、醫囑等）的規范化管理，對各種醫務數據的統計、歸集、分析、匯報，對各種業務材料的起草、整理等，確保醫療文書、數據、文件、材料的安全有效，從機制上有效杜絕各種醫療事故和糾紛的發生。
�。ǘ┴撠煂Ω黜椺t療工作核心規定、急救規定、手術麻醉工作規定、醫囑規定、醫患談話規定、護理工作規定、放射工作規定、檢驗工作規定、藥劑管理規定、藥品不良反映監測規定、制劑生產安全規定、機械維修保養規定和操作規程的建立和檢查落實工作。
�。ㄈ┴撠煂Ω鲗？圃\療規范和技術標準、護理規范和操作規程的制定和檢查落實工作。
�。ㄋ模┴撠煂﹂T診、住院工作的安全管理，確保門診住院工作安全有序進行。
�。ㄎ澹┴撠煂﹂T診、住院病人的管理，確保病人在門診、住院時期的人身和個人財產、物資安全。
�。┴撠煂﹂T診部、住院部、藥浴科等部門使用的資產、機械設備和用品的管理，防止人為的丟失、損壞和發生故障。
�。ㄆ撸┘皶r進行醫療安全工作形勢分析，發現問題及時解決，重大問題及時報告。
3、生產安全組由一名主管后勤、保衛工作的副院長任組長，總務科科長為副組，總務科、基建科、保衛科及配電房、鍋爐房負責人為組員。
生產安全組的主要工作職責是：
�。ㄒ唬┴撠熀笄诒Ｕ希òㄋ�、電、氣、暖、基建、維修和安全保衛[包括治安、消防、防盜、防災害事故、外來危險、威脅侵害]等方面的安全管理、規章規定、處置方案[預案]）的制定、檢查、落實，使安全保障、安全保衛工作做到有章可循、有據可依。
�。ǘ┴撠熥龊脤Φ胤秸椭伟膊块T、消防部門、人防部門、環保等部門和組織的協調工作，建立有效的聯防、防控、處置機制。
�。ㄈ┴撠煂Ω黜椈窘ㄔO、維修工作、檢修工作的安全管理，防止發生基建事故、營房塌陷、墻體脫落、圍墻損壞、營房設施出現故障和險情的責任性事故和嚴重問題。
�。ㄋ模┴撠煂Ω黝愇镔Y、機械設備、水、電、氣設備的檢修、檢驗、檢查工作，發現不安全隱患及時匯報并組織進行維修，保證各類設備、設施的正常運行，保證各類物資的及時供應和安全使用。
�。ㄎ澹┴撠煂θ合�、人防和防盜、防災及安全生產情況進行檢查，檢查結果及時匯報并留好資料。
�。┳龊脤Ω鞣N壓力容器、消防設施、防盜報警設施的保管使用和安全檢查工作。
醫院科室自查自糾報告2
醫院各科室(組)：
為進一步加強醫院行業作風建設，切實解決好群眾“看病難、看病貴”的問題，努力減輕人民群眾醫藥費用負擔，切實維護人民群眾的根本利益，讓人民群眾享受到質量優良、價格合理的醫療衛生服務，經醫院黨支部、院部研究，決定在醫療服務過程中全面實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”，開展堅決糾正醫療服務中收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風的專項治理工作。最大限度的減輕群眾負擔，滿足不同層次病員的需要�，F就加強行風建設，全面實施“三個合理”作出如下具體安排：
一、指導思想
開展糾正醫療服務中不正之風專項治理，是深入貫徹“三個代表”重要思想的實際行動，我們要以對人民高度負責的態度和求真務實的精神，按照“為民、務實、清廉”的要求，堅持“標本兼治、綜合治理、懲防并舉、注重預防”的原則，強化教育、完善制度、加強監督、加大力度，堅決糾正醫療服務中收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風，維護好人民群眾的根本利益，促進醫院健康發展。
二、目標任務
通過在醫療服務過程中全面實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”，開展堅決糾正醫療服務中收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風的專項治理工作，實現一個目標，完成二項任務。
一個目標：有效遏制不正之風,杜絕收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等現象。全面實施“合理檢查、合理用藥、合理收費”。圍繞“三合理”想辦法，添措施，切實解決好群眾“看病難、看病貴”的問題，努力減輕人民群眾醫藥費用負擔，切實維護人民群眾的根本利益，讓人民群眾享受到質量優良、價格合理的醫療衛生服務，為促進社會穩定，構建“和諧安縣”作出貢獻。
二項任務：
�。ㄒ唬┘訌娽t德醫風教育，弘揚正氣，倡導先進。建立健全教育、制度、監督、懲戒并重的糾風工作長效管理機制，強化醫務人員的醫德醫風教育，規范廉潔行醫行為，完善醫療服務收費行為、住院費用清單制和門診藥品價格清單制，嚴肅查處損害群眾利益的不正之風，使“開單提成”，收受患者“紅包”等問題得到有效解決，爭創行風評議先進集體。
�。ǘ┙⒑屯晟菩酗L管理制度。包括院、科兩級負責人責任制度，科室評價制度，醫務人員考核、激勵、懲戒制度，社會監督制度等，形成醫院和社會群眾相結合的行風監督機制。
三、治理措施
�。ㄒ唬┘訌娦酗L建設及“三合理”實施工作的組織領導。
“三合理”是我院今年行風建設的重要內容之一。醫院的行風建設工作由行風建設領導小組負責組織協調。院、科室兩級領導要提高對行風建設及“三合理”實施工作重要性的認識。既要承擔抓業務工作的責任，又要承擔抓醫德醫風建設的責任，切實加強領導并抓出成效。
1、調整和充實醫院行風建設領導小組：決定由鄒興貴院長為組長，張加宇、向維民為副組長，鄭素蓉、王永科、謝國安、譚瑛、簡明安、勇、李華成、劉翱為成員。行風建設領導小組負責完善醫院行風建設的各項管理制度，指導、查檢、監督各科行風建設及“三合理”的落實并評價其結果，聽取各獨立督察組的督察意見并按有關規定作出獎懲決定。
2、成立三個具有獨立職能的督察小組，直接向醫院行風建設領導小組和分管院長負責。督查組分別對各科室的用藥、檢查、收費情況進行督查，使之逐步形成黨內監督、行政監督和民主監督的完整體系。
合理用藥督察組：
組長：xx
成員：xx
職責：對科室用藥進行指導、檢查、評價；對本院具有爭議的用藥案例進行裁定；對不合理用藥提出整改意見并向醫院行風建設領導小組和分管院長提出處理建議。
合理檢查督察組：
組長：xx
成員：xx
職責：對科室臨床檢查進行指導、檢查、評價；對本院具有爭議的臨床檢查案例進行裁定；對不合理檢查提出整改意見并向醫院行風建設領導小組和分管院長提出處理建議。
合理收費督察組：
組長：xx
成員：xx
職責：對科室收費情況進行指導、檢查、評價；對本院具有爭議的收費項目進行裁定；對不合理收費提出整改意見并向醫院行風建設領導小組和分管院長提出處理建議。
�。ǘ┘訌娐殬I教育，大力弘揚正氣。
強化職業道德、職業紀律、職業責任和優良傳統作風教育。牢固樹立“群眾利益無小事”和“情暖患者，優質服務”的服務理念，營造杜絕藥品回扣、“開單提成”、拒收“紅包”和嚴禁亂收費及實施“三合理”的強大輿論氛圍。使尊重病人、關愛病人、服務病人、維護病人的權益成為我院醫務人員的自覺行動，以實際行動取信于民。
�。ㄈ┟鞔_各項紀律和要求。
各科室要認真組織科室人員學習討論衛生部和省衛生廳頒布的行業紀律與法規，以進一步明確省衛生廳關于制止醫務人員收受“紅包”、回扣責任追究的規定和關于重申、明確衛生行業“五不準”及醫院“十不準”等行風建設工作的各項規定、政策界限和紀律要求，時刻保持清醒的頭腦，決不違規違紀。
�。ㄋ模┘訌姽芾�，完善各項制度和監管措施。
1、堅持防范為主、標本兼治的原則。深入剖析醫療服務中不正之風的成因，完善相關管理制度、建立合理運行機制，切實采取防范措施，鏟除不正之風滋生土壤，建立糾風長效機制，強化行風建設工作責任。建立科主任、護士長一手抓科室管理、一手抓行風建設的“一崗雙責”制度，修訂完善院、科領導任期目標責任制考核內容，把加強醫德醫風建設，規范醫療行為和實施“三合理”作為領導和中層干部的重要職責。
2、加強管理制度建設。依照法律、法規和政策規定，完善醫療質量管理制度、人事分配制度、財務管理制度和責任獎懲制度，約束和規范醫務人員的執業行為。
3、加強醫療服務質量管理。醫務科、護理部、門診部要切實加強醫療質量監管。醫務科要做好病歷質量的檢查、審評，認真落實醫療服務的各項制度，充分尊重患者的知情權和選擇權，加強醫患溝通。各科室要事先將治療方案及相關費用告知患者，增加“透明度”。建立臨床用藥指導、抗菌抗腫瘤藥物分級管理使用制度。繼續開展大金額病歷評價制度，每季從病案室隨機抽取上月大金額（5000元以上）病歷6份以上，交督導組圍繞醫療質量，主要針對合理治療、合理檢查、合理用藥三個方面進行分析討論評價。護理部要配合醫療的各項工作，抓好護理人員的`“三基”訓練，確保護理質量能夠適應治療的要求，讓患者滿意。門診部要組織做好就診流程，病人選醫生等各項工作，最大限度地方便病人，服務好病人。營造讓患者安全、放心的就醫環境。
4、加強對藥品集中招標采購的管理監督。認真做好我院藥品候選品種的確認工作，嚴格規范非標藥品采購行為。經常對抗生素和抗腫瘤輔助用藥的采購使用情況進行專項檢查。
5、加強對醫療服務收費情況監管。檢查內容包括：自立項目，自定標準收費；分解項目，重復收費；已取消的項目繼續收費；不按標準計價單位收費；不按實際服務數量計算費用；超過政府規定的最高零售價格銷售藥品；混淆藥品質量層次與規格，變相提高藥品價格；招標采購藥品不按國家有關規定作價銷售；醫用耗材以次充好，提高收費；醫用耗材不按規定加成比例作價等問題。對存在的問題的科室和個人要嚴肅處理。加強收費管理，定期研究、解決在價格管理方面存在的問題，建立責任追究制，落實收費投訴查實處理辦法，加大監管力度。
6、完善醫療信息公開制度。制定有效防范措施，保障患者的權益，完善醫患協議書、知情同意書、手術及麻醉同意書和住院費用清單制、醫療收費及藥品的價格公示制和查詢制，耐心回答患者的問題，增強醫療服務和藥品收費透明度。通過醫院“電子顯示屏”、“觸摸屏查詢系統”“住院須知”等形式及導醫人員向患者和社會宣傳行風紀律規定，自覺接受患者和社會的監督。積極運用座談會和問卷調查等形式征求患者對醫德醫風的意見，接受患者和群眾的投訴，及時核查處理。
�。ㄎ澹┘哟蟊O督、查處力度。
醫院設立舉報箱、舉報電話、接受群眾舉報。醫院辦公室、審計監審室負責核實和處理群眾的舉報。對提供證據，經核查屬實者，將按醫院相關規定予以獎勵。對醫務人員利用職權和工作之便收受“紅包”、藥品回扣、開單提成等違紀行為，一經查實，將按《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條規定和省衛生廳的有關規定，責令暫停執業活動；重犯者，吊銷其執業證書。
�。﹪栏窦m風責任追究制度。
按照“誰主管、誰負責”的原則，加大糾風責任追究力度，保證各項治理措施的落實并收到實效。醫務人員頂風違紀，繼續收受“紅包”、藥品回扣、“開單提成”、亂收費等不正之風，造成不良社會影響的，視情節輕重予以處罰，并追究責任。對糾風工作不力，監督管理不嚴，群眾反映強烈，或對群眾投訴不認真核查，不嚴肅處理的，要追究相關負責人的責任。
四、具體安排
根據衛生局黨委的部署，20xx年我院行風建設及實施“三合理”分以下步驟進行：
�。ㄒ唬⿲W習教育階段。
4-5月份，院部及各科室組織職工認真學習黨和國家關于糾正醫療服務不正之風的部署和要求。開展職業道德、職業責任、職業紀律和優良傳統教育，組織“以人為本、以病人為中心”的大討論和“情暖患者、優質服務”活動，學習有關法律、法規和政策，使每一位職工樹立“以病人為中心”的服務意識，牢記“情暖患者優質服務”活動要求，在全院形成重視行風建設的氛圍。
�。ǘ╅_展自查自糾。
6月份，各科室要根據本“三合理”實施意見和要求，采取各種方式深入開展自查自糾。要依據衛生行業“五不準”、醫院“十不準”和服務承諾的內容，查廉潔自律，是否有收受紅包、回扣、開單提成等行為；查經濟紀律，是否有科室巧立名目亂收費等問題；查院、科公開，是否做到醫療服務項目、收費公開，規范，方便患者等；查職業道德，是否有亂開藥，開大方，濫檢查等現象；查服務質量，是否有生、冷、硬、推等現象；查言行舉止，是否文明行醫，禮貌待人等問題。對自查出來的問題，依照有關規定處理，同時要制訂出切實可行的改進措施。自查自糾整改意見于7月20日前上報院行風建設領導小組。
�。ㄈ┙邮苊鞑彀翟L。
7-9月，醫院將會同有關部門并邀請人大代表、政協委員、行風監督員、新聞單位代表等對各醫院專項治理情況進行明察暗訪，并將檢查結果向社會公告。我院要積極行動起來，以行風建設和實施“三合理”工作的實際成績接受檢查。
醫院科室自查自糾報告3
我院根據上級有關文件及各級各類會議精神，通過動員教育、調查摸底、查找問題、分析整改等各個環節，積極開展了反商業賄賂自查自糾活動�，F將具體情況總結如下。
一、動員教育，提高認識
我院及時傳達上級衛生行政部門關于反商業賄賂自查自糾的有關文件精神，讓全體醫務工作者明白商業賄賂既損害國家利益，又損害群眾利益，同時也損害自身利益。因為商業賄賂就象一個溫床，引誘犯罪，并使犯罪者最終走向犯罪深淵，必將受到法律的嚴懲。醫院領導結合身邊案例講解，使大家進一步明白商業賄賂的危害性，從思想上提高了大家的認識，增強了拒腐防身的能力。按開展反商業賄賂自查自糾活動的指示，醫院在全院集中開展不正當交易行為自查自糾工作，使全體工作人員受到深刻的法律法規和社會主義榮辱觀教育，提高對治理商業賄賂專項工作重要性的認識，真正樹立全心全意為人民服務的意識，提高遵紀守法、廉潔行醫的自覺性;查找重點部門在醫藥購銷領域是否存在不正當交易行為及其存在的薄弱環節和管理漏洞，依據法律法規和有關政策分別作出處理，完善工作措施。
二、確定自查自糾的工作原則
醫院領導非常重視反商業賄賂活動及自查自糾工作，經過充分研究確定的工作方針是：自查自糾工作要堅持以教育為主，做到人人參加學習，人人受到教育，人人提高思想認識;堅持自查與自糾并重，做到邊學習，邊自查，邊整改;堅持依法治理，嚴格把握政策，分類處理問題;通過深入開展自查自糾，推進建立預防醫藥購銷領域商業賄賂行為的長效機制。根據要求，重點查找20xx年以來醫藥購銷領域和醫院管理中發生的突出問題，通過檢查采購過程、醫療診治過程等方法查找、發現存在的問題。
三、自查自糾的措施及自查情況說明
醫院結合衛生系統治理商業賄賂工作重點，在醫院治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作領導小組的領導和組織下，組織人員深入基層和服務對象，通過個別走訪、召開會議等形式做好調查摸底，醫院、各科室、全體職工對照《實施方案》的要求認真進行了自查自糾。在全員動員教育的基礎上，醫院領導對與藥商、器械商聯系較多的`重點部門重點防治，醫院領導要求重點部門工作人員要正確處理與藥品器械商的關系，按國家法律、法規、院紀院規辦事，堅決抵制收受財務物、回扣等。為了加強管理，明確責任，醫院負責人與相關重點部門工作人員簽訂了責任書。 為了避免商業賄賂現象在我院發生，明確規定醫院領導及相關科室負責人及臨床科室的醫務人員不能與藥商及生產廠家直接接觸，更不能進行私下交易。醫院各種藥品、器械、試劑及一次性消耗器材的采購應在藥事管理委員會小組統一領導下進行。大型醫療設備的采購以及五萬元以上的基建項目嚴格參加局統一招標，對于大型醫療設備還要到相關單位進行實地參觀考察，了解該設備性能及是否滿足本院實際工作需要，經過論證符合要求，確定購置。
醫院還重點檢查了財務科、藥劑科等涉及收入支出的部門，有無違反國家財經法規和其他有關規定的行為。檢查結果顯示，各部門均嚴格按照醫院財務管理制度，科室收支公開透明，所有科室未發現私設小金庫的違規行為。
醫院藥品、醫藥耗材的采購均實行了藥品集中招標采購，整個采購過程中未發現收受賄賂、索要紅包等行為。各科室在臨床診療過程中未發現有收受藥品、器械經銷人員以各種名義給予的財物、回扣或開單提成等行為。此外，藥劑科還堅持每月開展抗菌素消耗統計和門診處方抗菌素分析工作，推行醫院藥品用量動態監測，對有傾向性的不合理用藥進行點評和建議，并及時告誡醫師，以規范醫師的臨床診療行為。
通過自查自糾，20xx年以來，醫院在醫藥購銷領域未發現有收受賄賂行為，我們還將繼續加大檢查力度，及時發現存在的問題，對查擺出的問題決不姑息遷就，發現一個，處理一個，以確保自查自糾工作取得實效。
醫院科室自查自糾報告4
我科在院內各級領導的支持與關心下，于20xx年5月1日正式成立。在科室逐步發展過程中，我科邊自查，邊整改，力求做到“全面自查，不留死角”，全力為病人創造良好的就醫環境。我科存在的問題自查整改如下：
1、病歷書寫不夠完善
我科近2個月以來，通過交班的時間及上班空閑時間，組織全科醫務人員對病歷中存在的問題進行深入的`探討和研究，并認真學習新農合的法律法規，將病歷中存在的不規范問題全面整改，使現行病歷得到全面的改觀。
2、感控不夠規范
我科認真聽取院感控辦提出的寶貴整改意見，組織全科人員進行院感知識培訓學習，并進行考核；鞏固醫護人員的醫院感染預防與控制意識，并積極組織以我科護長XX、手術護士XX為主的科內感控組，進行不定期的巡查，切實做好院感控制工作。
3、病區衛生臟亂
科內XX主任組織醫務人員按輪班順序打掃各自辦公室；各間病房及過道由護士監督護工人員認真清掃，醫務人員對在院病人叮囑提醒，對于個別病房沒有污物桶給予及時的補充，通過這些舉措，使我病區煥然一新。
今后，我們將繼續完善科內存在的諸多問題，規范我們的服務工作，加強相關知識的學習，提高我們的綜合素質，以適應現階段醫療
衛生服務工作的重點要求與發展，同時，嚴格遵守服務規范，從各個方面促進醫療服務工作發展，如有不足，請上級領導提出寶貴意見。
XX醫院XX科
二〇xx年十二月一日
醫院科室自查自糾報告5
“醫本仁術”，自古以來，醫療承擔著救死扶傷的重大使命，履行著治病救人的崇高職責，醫師享有懸壺濟世的“救命恩人”的盛譽。然而隨著社會的進步，權利意識的高漲和法制秩序的建立，特別是在20xx年4月1日起，人民法院審理醫患糾紛實行舉證責任倒置后，醫患糾紛案件數量猛增，使醫療陷入了尷尬。所以，加強醫療風險管理工作成了醫療機構的重要工作。
醫療風險管理是指醫療系統有組織地、系統地消除或減少醫療風險對患者的危害和經濟損失的活動。建立完善的醫療風險管理組織系統，能夠增強醫療風險管理組織系統的內在能力，保證分級管理有效運行。醫療風險管理組織根據臨床、醫技科室所存在的醫療風險的不同程度，制定出醫療風險分級管理制度，提高醫務人員自覺防范醫療風險的意識和解決醫療糾紛的能力。
醫療風險管理組織系統分為四個層次，第一層為決策層，由醫院院長和副院長組成，其主要職責是從醫院整體的角度出發，批準醫療風險管理目標，明確各個醫療風險管理人員的角色和職責，認真審核由管理層或風險管理部門提出的重要醫療風險議題和計劃決策，并定期審核，批準風險管理措施，根據醫院自身情況制定相關的醫療風險管理制度等。
第二層為管理層，是指由醫院各直屬部門的最高領導組成的風險管理委員會，其中可由一名熟懂風險管理業務的副院長擔任委員會主席和由有關專業風險管理人員組成的風險管理部門。風險管理部門的核心職能是風險信息的收集、分析和報告；而風險管理委員會的職能是根據風險管理部門提供的信息，做出經營或戰略方面的計劃和決策。
第三層是執行層，由醫院各部門下屬的各科室領導組成，同時可根據各科室的特點、條件和需要，建立風險管理小組。其主要職責是：了解本科室各方面醫療風險情況，收集本科室的各種醫療風險信息，總結歸納并上交管理層，同時認真執行上級管理部門下達的指示、命令和措施，及時處理科內的醫療風險防范和糾紛。
第四層是操作層，是指本科醫務人員，操作層的主要職責為：根據醫療風險的整體目標和分解的具體任務計劃，認真作好本職工作，不觸犯危險因素，減少導致風險原因的出現，避免醫療風險的發生；配合上級搞好醫療風險的調查和研究，保證醫療風險信息的真實；認真貫徹醫院領導下達的指示、命令，相互協作，并將醫療風險損失控制到最低。
臨床科室是醫療風險管理的關鍵部門，既是醫療風險管理組織的執行層又是操作層，臨床科室之間的'醫療風險度是不同的。準確、科學界定臨床科室的醫療風險度是做好醫療風險管理的基礎。為了加強醫療風險管理，區別對待醫療風險和不同的臨床科室，針對性管理，準確評價抵抗醫療風險的能力，增強臨床科室自覺防范醫療風險的意識。我院自20xx年開始，實施臨床科室醫療風險三級管理辦法，取得了一定效果，達到了降低醫療風險發生率和醫療風險成本的目的。
1 操作方法
醫療安全風險等級標準，進行醫療風險級別認定。通過分析醫院在實現其未來戰略目標的醫療服務經營過程來識別可能出現或已經存在的醫療風險的類別、形成原因及其對醫院的影響，根據醫務人員的自我發現、他人提醒、內部檢查、執法監督部門的檢查發現，管理層對醫療風險的定性分析，剖析問題的性質和發現根源，確認風險性質。
根據前五年統計的醫療糾紛發生率、因醫療糾紛發生的經濟損失情況、發生糾紛后補償額度、科室收治的病種易出現危重病情的發生率、醫療工作的危險程度等將部分手術風險高的科室界定為一級醫療風險科室；醫技科室和少部分內科科室界定為三級醫療風險科室，其它科室均為二級醫療風險科室。每年根據科室開展的技術風險情況、實際發生糾紛的原因和新增科室，由科室提出調整醫療風險級別的申請，經管理層批準，報院學術委員會研究決定是否準予進行調整。
2 確定不同風險級別的考核要求
對醫療安全進行量化考核，對醫療風險度不同的科室制定不同的考核標準，建立詳細的指標體系，確定不同風險級別的科室可以發生醫療投訴、醫療糾紛的例數和發生經濟損失的額度進行量化考核。
實行醫療安全獎“一票否決制”，規定自然年度內各級風險科室申報醫療安全獎的否決標準。各級醫療風險科室發生的醫療糾紛和經濟損失達到以下相應的條件時取消年終科室醫療安全獎的參評資格：
一級風險科室：累計經濟損失5萬元及5萬元以上，或全年發生醫療糾紛3起。
二級風險科室：累計經濟損失3萬元及3萬元以上，或全年發生醫療糾紛2起。
三級風險科室：累計經濟損失1萬元及1萬元以上，或全年發生醫療糾紛1起或醫療投訴3起。
3 討論
3.1 臨床、醫技科室的醫療風險度不一致，年度“醫療安全獎”評選和質控考核時只有一個標準，難以體現臨床科室的醫療風險控制管理成效。
臨床專業由于專業不同，每天面臨著大量的患者和患者家屬，要對各種疾病進行分析、診治的同時，要履行各種告知和溝通，對患者的疾病要直接作出診斷并制定切實有效、安全廉價的治療方案，并保障治療連續進行；而醫技科室大都依據臨床直接為臨床服務，所提供的輔檢報告也僅供臨床醫師參考使用，其醫療風險度明顯低于臨床科室的醫療風險度。
臨床手術科室包括進行介入治療的科室，需要經常進行有創操作，其醫療風險度又顯然比常規用保守方法治療疾病的非手術科室的風險度高，非手術科室雖然有時也經常進行一些有創檢查，但一般情況下，有創檢查的創傷相對于有創治療的創傷要小得多。越是醫療風險高的科室，防范醫療風險的措施越多，防范意識越強。通常在年終表彰醫療安全先進科室的評選過程中按照一個標準，沒有客觀、公平地對待風險度和醫療風險發生率進行評估，不能有效地體現高風險科室控制醫療風險降低醫療糾紛的管理成效。
3.2 醫療風險管理組織的管理層有針對性地對臨床科室的醫療風險采取預警式管理，對醫療風險事件進行分類處理，將醫療風險損失成本控制到最低。
針對醫療風險度的不同，采取預警式管理，根據醫療風險的不同警情分級實行不同的應急預案，而達到高效、優質的管理狀態，即以最小的成本取得最大的安全保障。管理層會根據高風險科室的醫療風險情況制定、完善各項醫療風險管理制度和辦法，加強對高風險科室的醫療行為和醫療質量的監督、檢查，督促這些科室認真落實各項核心制度，完善各種檔案資料的收集和整理。管理層經常會深入到這些科室的醫療活動中，從管理的角度及時發現問題、及時解決問題。對科內存在的問題提出整改意見并限期整改到位，對高風險科室存在的共性問題以“醫務工作通知”的形式發出整改通知，并督促落實，結合操作層、執行層和管理層進行三層管理，防范醫療風險。對于醫療風險度低的科室主要由執行層進行管理。要求操作層的人員認真執行各項規章制度，執行層加強日常教育和管理，管理層進行監督即可將醫療風險降到最低。
3.3 根據臨床科室不同的風險度等級，為采取相應的風險控制和預防管理對策提供依據。醫療風險度較高的科室各種醫療文書和需要與患者進行告知溝通的項目也多一些，告知內容要求的更嚴格和詳細，若出現醫療意外所造成的后果也較嚴重。所以對醫務人員的素質、技術、道德要求都相對較高。從對技術人員的選擇到技術的訓練，涉及到整個成長過程的培養和與患者進行溝通的技巧訓練都有非常嚴格的要求。提高獎懲力度，堅持醫療安全討論制度�？剖覍λl生的醫療糾紛必須進行討論，并將討論結果報管理層。管理層對特大醫療糾紛還需組織院內專家進行討論分析，年終組織全院科主任對全年的醫療安全工作進行討論。對開展的一些高風險的治療項目，管理層提前介入與患者及其家屬的溝通談話暨“醫務處再次談話”，盡量將醫療風險降到最低。
3.4 通過對醫療風險分級管理，確定了不同的風險發生率和經濟損失額度，醫務人員對防范醫療風險的積極性明顯提高。邀請法律專家分別在院內、科內組織學術講座或座談會進行醫療安全教育，科內認真執行醫療安全討論制度，每月對醫療安全工作進行總結分析并提出整改措施。學習相關的法律法規，嚴格按照診療常規和操作規范開展診療活動，增強自我法律保護意識和醫療安全防范意識。
3.5 通過醫療風險分級管理，建立風險評價系統，對技術風險度和社會風險度進行評價。技術風險評價系統可能會發展為各種疾病爭取不同診療手段對患者健康造成負面影響概率的特有評判模式。通過對各種治療手段評判結果的分析，可以減少甚至停止開展具有極高風險的醫療服務項目，不開展不具有診療條件的項目，從而控制醫療風險的發生，確保醫療的安全性和有效性，降低醫院風險管理成本，減少醫院責任風險和經濟損失。使醫院取得了明顯的經濟效益和社會效益。
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