• 交通事故賠償協議書

    時間:2023-07-26 17:38:32 交通/運輸/物流/倉儲 我要投稿

    (熱門)交通事故賠償協議書

      在現在的社會生活中,協議的使用頻率呈上升趨勢,協議具有法律效力,確立某種法律關系。那么協議的格式,你掌握了嗎下面是小編為大家收集的交通事故賠償協議書,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

    (熱門)交通事故賠償協議書

    交通事故賠償協議書1

      甲方:_____________

      乙方:_____________

      20___年_____月_____日_____時_____分,于_____駕駛小客車(內乘_____、_____)由西向東行至北京市_____區_____與_____國道交叉口西1.5公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成_____搶救無效死亡,F于_____(甲方)與_____的六名近親屬(乙方)就_____死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

      一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬元(未包括喪葬費,喪葬費_____________元已經在本協議簽定前由_____支付給了_____的.哥哥_____)。

      二、甲方將上述_____萬元于本協議簽訂后______日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:_____________

      三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

      四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就_____死亡一事向甲方要求其他任何費用。

      五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

      六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

      七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

      八、本協議為一次性終結處理協議,

      九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

      甲方:_____________乙方:_____________

      20___年_____月_____日

    交通事故賠償協議書2

      甲方:XXX,男,身份證號碼:xx,住址xx,以下簡稱甲方。

      乙方:XXX,男,身份證號碼:xx,住址xx,以下簡稱乙方。

      甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的原則,就xx年xx月xx日在xx地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

      一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:xx (小寫:xx元)。

      二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的`其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

      三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

      四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

      五、本協議于xx年xx月xx日甲、乙雙方在xxx交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

      六、本協議一式三份,甲、乙雙方和XXX交警大隊各持一份。

      甲方簽字:

      乙方簽字:

      交警部門:

      xx年xx月xx日

    交通事故賠償協議書3

      甲方(肇事方):____________

      住址:____________________

      身份證號碼:________________

      住址:____________________

      身份證號碼________________

      乙方(受害方):____________

      住址:____________________

      身份證號碼:________________

      住址:________________________

      身份證號碼:________________

      因甲方與乙方發生交通事故,現甲乙雙方就賠償事宜在公平、自愿的基礎上,根據國家相關法律、法規的規定,經協商一致,簽訂本協議,以資共同信守執行。

      1,發生事故后,甲方已支付喪葬費貳萬元,乙方皆已收悉,乙方對此沒有異議。

      2,經協商,現甲方再一次性支付乙方十萬元賠償費及肇事車輛變賣所得價款,乙方自愿放棄包括通過訴訟的方式獲得的其他一切賠償款項。

      3,甲方支付上述款項乙方應出具收據。

      4,乙方到場簽字家屬保證有全權代理權。

      5,乙方應自簽訂本和解協議的同時向甲方出具一份《交通事故諒解書》。同時,乙方保證此諒解書為唯一的諒解書并不再出具與此諒解書內容相違背的其他書面的材料或是言辭。

      6,甲方支付上述賠償費后,甲方車輛所投保的保險由保險公司應賠償的'數額,由雙方一起追討。

      7,如一方違約,違約方應賠償另一方上述賠償費的兩倍。

      8,本協議未盡事宜,由雙方協商確定。

      9,如履行本協議發生爭議,協商解決,協商不成或不愿協商,通過本協議簽訂地法院訴訟解決。

      10,本協議自雙方簽字(蓋章)之日生效。

      11,本協議一式____份,甲乙雙方各執____份,交警部門留存一份,三份具有同等的法律效力。

      甲方:________________

      乙方:________________

      協議簽訂地:____________

      ________年____月____日

    交通事故賠償協議書4

      賠償義務人(甲方):張____________,

      身份證號:________

      賠償權利人(乙方):李____________,

      身份證號:________

      全權委托代理人:_______,身份證號:________(與乙方直系親屬關系)。

      20xx年xx月xx日x時x分,乙方李xx駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方張xx駕駛的`正三輪貨運摩托車發生碰撞,導致乙方受傷住院治療。對此交通事故,xx縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定,張xx對過錯行為負此事故的主要責任,李xx對過錯事實負有次要責任,F甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜,經雙方平等協商、自愿達成如下協議:

      一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(¥________元)整,本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元(¥________元)整。

      二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險,由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利,所得賠償款全部歸乙方所有。

      三、本協議簽訂后,本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

      四、本協議訂立生效后,乙向有關司法機關出具諒解書。

      五、本協議經雙方當事人簽字后生效。合同范本

      六、本協議一式三份,雙方各持一份,公安機關備案一份。

      賠償義務人(甲方):________

      賠償權利人(乙方):________

      見證人:________

      ____年___月___日

    交通事故賠償協議書5

      甲方: xxx,男,身份證號碼:_____,住址__________,以下簡稱甲方。

      乙方:xxx,男,身份證號碼:_____ ,住址__________,以下簡稱乙方。

      甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的`原則,就_____年_____月_____日在_____地段發生的道路交通事故,對交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

      一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:_____ (小寫:_____元)。

      二、乙方同意上述賠償款項,乙方收到上述全部款項后即放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

      三、甲乙雙方當事人應積極協助交警部門處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

      四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

      五、本協議于_____年_____月_____日甲、乙雙方在_____交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

      六、本協議一式三份,甲、乙雙方和 xxx交警大隊各持一份。

      甲方簽字:

      乙方簽字:

      交警部門:

      年 月 日

    交通事故賠償協議書6

      甲方:_____,性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號:_____。

      乙方:_____性別_____,族別_____,出生于_____年_____月_____日,籍貫_____,住址_____,身份證號_____:

      因甲方_____駕駛摩托車_____從_____到_____方向行駛,在行至_____處與XXX駕駛的車牌為“XXXXXX”貨車相撞,致XXX受傷。XXX受傷較重,在縣人民醫院住院治療,F在治療已經告一段落,XXX已基本康復。

      經甲乙雙方在平等、公平、誠信的基礎上協商,達成如下協議,雙方共同遵守,任何一方不能反悔。

      一、甲方兩人在縣人民醫院治療的醫療費用27000元(大寫:貳萬柒仟元整)由乙方支付;

      二、除醫療費用外,乙方一次性賠償甲方兩人共計人民幣6180元。(大寫:陸仟壹佰捌拾元)。該款由甲方兩人自行分配(如何分配與乙方無關)。本款包括住院伙食補助費、住院護理費、誤工費、交通費等所有費用。甲方收到該款后,是否繼續進行復查(或治療)由甲方決定,費用由甲方自行承擔,與乙方無關。病情的變化結果與乙方無關。

      三、雙方因此次事故造成的車輛損失各人自負,各自的修理費各自承擔。

      四、雙方當事人在協議上簽字后,乙方應當場支付賠償費用。

      五、甲方收到該款后,放棄了任何形式的賠償和補償。不得以任何理由和借口糾纏乙方,包括向任何機關和部門通過訴訟或非訴訟的形式再主張權利。

      六、甲、乙雙方簽字后,甲方將向保險公司索賠的'權利全部轉移給乙方,且甲方有義務協助乙方辦理保險索賠。甲方應在簽訂《協議書》當日向乙方提供身份證復印件及住院病歷復印件。

      七、甲方向乙方提供保險索賠的相關證件后,由乙方自行辦理保險索賠事宜。如果索賠不成功,乙方不得以任何理由要求甲方返還;如果索賠成功,甲方也不能以任何理由要求對乙方取得的保險利益進行分配。

      八、本協議一式三份,甲方兩份、乙方一份。

      九、本協議雙方簽字(或蓋章)后生效。

      甲方(兩人):__________乙方:__________

      _____年_____月_____日_____年_____月____日

      在場人簽字:__________

    交通事故賠償協議書7

      交通事故協議書

      甲方(肇事方):___________________

      乙方(受害方):___________________

      1、___年___月___日,甲方________駕駛車牌號碼為__________在______________路段向__________行使,與乙方___________發生接觸。

      2、乙方受傷住院期間,甲方前期支付治療醫藥費、誤工費、護理費、伙食補助費、交通費、住宿費等共計_______元(大寫:_____________________);后續治療費________元(大寫:________

      ____________)。

      3、以上費用賠付和結算自本協議簽訂之日起即時結算付清。

      4、乙方需積極配合甲方辦理保險賠付事宜,及時提供甲方所需要的交通事故認定書、醫藥費用發票等資料。

      5、本協議履行完畢后,甲乙雙方的賠付責任即算完畢,乙方不得再以任何理由對甲方提出增加賠付及其它要求。

      6、本交通事故協議書范文一式三份,協議甲方乙方各一份,______________交警隊一份存檔備查。

      甲方:乙方:

      日期 : 日期:

    交通事故賠償協議書8

      甲方: ,男,漢族,省市區 號。身份證號 ,系“ ”號小貨車駕駛員。

      乙方: ,女,漢族,省市 號。身份證號 ,系該交通事故受害人。

      20年 月 日晚,甲方駕駛一輛小貨車在區路把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方右肋骨折斷三根。當晚,甲方立即將乙方送至醫院緊急救治。市區公安局交警大隊認定甲方負全部責任,乙方無責任,20年 月 日,乙方治愈出院,F雙方友好協商,并經雙方家屬同意,就該交通事故的相關賠償事宜協議如下:

      一、乙方住院期間的醫療費已由甲方承擔。

      二、出院后,甲方一次性付給乙方后續治療費 元、營養費 元、誤工費 元、護理費 元、住院伙食補助費 元、交通費 元等費用,合計 元。

      三、以上各項費用一次性付清。自此,甲方的賠償責任完全消除,乙方自愿承擔該事故可能導致的`隱形傷害風險,不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關的任何其它賠償責任,以后互不追究。

      四、本協議一式三份,雙方各持一份, 交警大隊備案一份。

      甲方(簽字): 年 月 日

      乙方(簽字): 年 月 日

      備注:此份協議,是車主與第三者之間的賠償協議,車主賠付完畢后,再拿這些材料去保險公司索賠。也可以直接到保險公司調解,將保險

      公司作為丙方,三方達成賠償協議。

    交通事故賠償協議書9

      交通事故人身損害賠償協議書范本

      甲方:姓名____,籍貫____,身份證號:____,聯系方式:____。

      乙方:姓名____,籍貫____,身份證號:____,聯系方式:____。

      20xx年xx月xx日x時x分許,xxx與xxx在xxx地點xxx發生交通事故,導致xxx受傷(或死亡),車輛不一樣程度受損。(具體事實經過詳見第xxxxx號道路交通事故職責認定書)

      以上事故經調解,甲乙雙方就賠償事宜,經自愿協商達成如下協議:

      一、甲方一次性賠償乙方包括醫藥費、住院伙食補助費、死亡(殘疾)賠償金、誤工費、護理費、交通費、車輛損失等各項經濟損失共計_____元。

      二、在甲方向保險公司理賠時,乙方應配合甲方進行保險理賠工作。甲方理賠所需證據材料由乙方在本協議簽訂時帶給。甲方與保險公司理賠事宜無論結果如何與乙方無關。

      三、本協議所涉及的'人身損害賠償事宜處理終結后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何補償事宜。甲乙雙方的其他職責互不追究。

      四、本協議資料是甲、乙雙方在公平自愿原則下共同商議決定的,是各方真實意思表示,不存在任何重大誤解或顯示公平等情形。

      五、本協議自雙方簽字并按手印后生效。

      六、本協議一式二份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。

      甲方(簽字):

      乙方(簽字):

      年月日

    交通事故賠償協議書10

      甲方,男,西濱鎮際后村人。

      乙方:,女,梅仙鎮丁地村人。

      年月日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。年月日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

      一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

      二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費 元,誤工費 元,鑲牙費 元,復查費 元,合計 元。

      三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

      四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

      甲方(簽字):

      乙方(簽字):

    交通事故賠償協議書11

      甲方: 姓名: 性別: 年齡:

      戶籍所在地:

      現在住址:

      乙方: 姓名: 性別: 年齡:

      現在住址:

      事件概括: 年 月 日 時 分, 駕駛 車(牌照號 )由 行至 公路 公里處時,與前面正常行駛的 車(牌照號 )相撞,造成 當場死亡,F (甲方)與 (乙方)就 死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

      一、甲方一次性支付給乙方死亡賠償金、喪葬費、交通費、誤工費等共計人民幣 萬元,大寫 萬元)。

      二、甲方將上述 萬元于本協議簽訂后當日付給乙方 萬元,剩余的 萬元于 年 月 日前一次性付給乙方。

      三、上述費用支付給乙方后,由乙方 二人內部自行分配、處理,其分配、處理的'方式、后果與甲方無關。

      四、甲方履行付款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就 死亡一事向甲方要求其他任何費用。

      五、甲方履行二次(最終)付款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由首先提出方自行承擔,另一方對此不再承擔任何責任。

      六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理的。

      七、本協議內容甲乙雙方均已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。甲方有證人 在場,乙方有 在場共同見證并都已對協議內容表示滿意。

      八、本協議為一次性終結處理協議。

      九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

      甲 方: 乙 方:

      代 表: 代 表:

      ___ 年___月___日 ___ 年___月___日

    交通事故賠償協議書12

      甲方(賠償義務人):

      姓名

      性別

      年齡

      現住址

      身份證號碼

      乙方(賠償權利人):

      姓名

      性別

      年齡

      住址

      身份證號碼

       年 月 日,甲方駕駛xxx車輛到xxx路段(可詳細說明)與受害人乙方發生碰撞,至受害人xxx。甲乙雙方在平等自愿的基礎上于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定,xxx公安局xxx交警大隊的見證下,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

      一甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計xxx元(小寫xxx元)整。(可寫明具體各項法定人身損害賠償項目);

      二乙方同意接受以上賠償款項,并放棄對甲方的其他一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若乙方(包括乙方其他利害關系人)再向甲方提出任何要求,由甲方決定如何處理解決;

      三本協議簽訂后,為方便甲方進行保險理賠,甲乙雙方都同意相互配合;

      四甲方應在本協議生效之日(或其他時間)向乙方一次性支付賠償金xxx(小寫xxx)元整;

      五乙方對甲方的行為表示諒解,保證不在向司法部門提出其他訴訟請求,并保證在必要的時候配合甲方和甲方所在單位向有關部門說明本協議的`情況,出具相關的文件或證明;

      六乙方保證不再要求甲方或者保險公司賠償超過本協議賠償數額以外的任何賠償。因此次事故產生車輛保險的賠付,由甲方進行理賠或索賠,必要時候乙方要配合甲方進行理賠或索賠,保險賠付款項全部歸甲方所有;

      七乙方保證本協議合法有效,保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若本協議被確認無效,乙方應將已收取的全部賠償款項返還甲方,若造成甲方其他損失,則由乙方承擔全部責任;

      八本協議于甲乙雙方在xxx警大隊的見證下雙方簽字并由xxx公安局交警大隊簽章后立即生效;

      九本協議一式三份,甲乙雙方和xxx交警大隊各持一份,同等效力。

      甲方:

      乙方:

       年 月 日

    交通事故賠償協議書13

      甲方(受害方):

      姓名: 性別: 年齡:

      身份證號碼:

      常住地址:

      聯系電話: 手機: 固定電話:

      乙方(被保險人):

      姓名(單位名稱):

      身份證號碼(組織機構代碼):

      聯系地址:

      聯系電話: 手機: 固定電話:

      丙方(保險公司):

      都邦財產保險股份有限公司分公司支公司(營銷服務部)

      年月日,甲方與乙方號牌車(保險單號碼:)發生交通事故(事故認定書編號:),造成甲方受傷,經交警部門認定,甲方負責任,乙方負責任。就本次交通事故有關的人身損害及保險賠償事宜,甲、乙、丙三方本著合法、公開、公平、誠信的原則,經友好、自愿協商,達成如下協議:

      1、甲、乙、丙三方共同確認:甲方因此次事故造成的各項損失費用總計人民幣元(大寫元),此費用包括但不限于甲方的.醫療費、誤工費、護理費、后續治療費、精神損失費等,以及其他依據法律規定應該支付的所有賠償項目和費用。甲方同意上述金額由乙、丙雙方共同賠償。

      2.上述賠償金額是乙方和丙方對本次事故所造成的甲方人身損害的一次性的、終結性的賠償,甲方對于自身的人身損害程度及賠償金額已確認。甲方獲得賠償后,不得在任何時候、以任何理由、以任何方式再向乙方和丙方提出索賠請求。

      3、上述賠償金總額扣除乙方已經支付給甲方的賠償金元(大寫元)及丙方已經支付給甲方的元(大寫元)后,所余元

     。ù髮懺┯杀皆趨f議生效后日內直接支付給甲方。

      4、乙方已經支付給甲方的賠償金,由乙丙雙方根據保險合同協商確定分擔問題。

      5.本協議三方簽字蓋章之日起生效。

      甲方簽字(簽字/右手食指。

      乙方簽字(簽章或簽字)

      丙方經辦人員簽字(簽字/右手食指。

    交通事故賠償協議書14

      甲方:

      乙方:(以上均寫明、姓名、性別、出生年月日、民族、職業、住址、電話)

      年 月 日 時 分,于xx駕駛小客車(內乘王XX、王x)由西向東行至****市xx區xx與xx國道交叉口西***公里處時,車輛駛入路北側與路樹相撞,造成**xx搶救無效死亡,FXX(甲方)與XX(乙方)的***名近親屬(乙方)就XX死亡賠償事宜,本著平等、自愿、公平原則,經友好協商,達成如下協議:

      一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計****萬元(未包括喪葬費,喪葬費壹萬五仟元已經在本協議簽定前由甲方XX支付給了乙方XX的`哥哥XX)。

      二、甲方將上述****萬元于本協議簽訂后 日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為:

      三、上述費用支付給乙方六人后,由乙方六人內部自行分配、處理,其分配、處理的方式、后果與甲方無關。

      四、甲方履行匯款義務后,乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。

      五、甲方履行匯款義務后,就此事處理即告終結,甲乙雙方之間不再有任何權利、義務。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔,甲方對此不再承擔任何責任。

      六、本協議為雙方平等、自愿協商之結果,是雙方真實意思表示,且公平、合理。

      七、本協議內容甲乙雙方共七人已經全文閱讀并理解無誤,甲乙雙方共七人明白本協議所涉及后果,甲乙雙方對此協議處理結果完全滿意。

      八、本協議為一次性終結處理協議,

      九、本協議自甲乙雙方共七人簽字時生效。本協議一式七份,甲乙雙方每人各執一份。

      甲方: 乙方:

      年 月 日

    交通事故賠償協議書15

      甲方:

      乙方:

      丙方:

      因受害人王某駕車與錢某駕車相撞導致王某死亡,甲乙丙三方經充分協商,同意就交通事故損害賠償一事達成以下一致意見:

      一、三方確認,乙、丙方共應賠償甲方人民幣232224.57元,賠償項目包括死亡賠償金、被扶養人生活費、車輛損失費、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費、誤工損失、精神損害撫慰金等全部賠償項目(甲方損失總額為464449.14元,因雙方承擔同等責任減半賠償)。

      二、乙、丙方同意太平洋保險公司將全部賠償款直接支付給甲方。

      三、除保險公司的賠償款以外,余額(具體金額由太平洋保險公司核算)由乙、丙方連帶賠償給甲方,并于本協議生效后5天內一次性付清。

      四、除以上賠償款以外,乙、丙方出于人道主義,自愿額外補償甲方人民幣20000元,于本協議生效后5天內一次性付清。此后,甲方不得再以任何理由要求乙、丙方進行任何補償或賠償,否則視為甲方違約,應當退還乙、丙方額外支付的'20000元補償款,并按照本協議約定支付甲方違約金。

      五、任何一方違約,均需向對方支付違約金30000元。

      六、本協議經三方簽字或蓋章后立即生效;本協議一式四份,三方各執一份,交警備存一份。

      甲方:

      乙方:

      丙方:

      ________年____月____日

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