• 交通事故賠償協議

    時間:2023-07-18 12:34:16 交通/運輸/物流/倉儲 我要投稿

    交通事故賠償協議【匯總15篇】

      在現在的社會生活中,各種協議頻頻出現,簽訂協議能夠保證雙方合作愉快。想寫協議卻不知道該請教誰?下面是小編整理的交通事故賠償協議,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。

    交通事故賠償協議【匯總15篇】

    交通事故賠償協議1

      賠償義務人(甲方):張____________,

      身份證號:________

      賠償權利人(乙方):李____________,

      身份證號:________

      全權委托代理人:_______,身份證號:________(與乙方直系親屬關系)。

      20xx年xx月xx日x時x分,乙方李xx駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方張xx駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞,導致乙方受傷住院治療。對此交通事故,xx縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定,張xx對過錯行為負此事故的主要責任,李xx對過錯事實負有次要責任,F甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜,經雙方平等協商、自愿達成如下協議:

      一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(¥________元)整,本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬元(¥________元)整。

      二、乙方投保的`交強險及商業第三者責任險,由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利,所得賠償款全部歸乙方所有。

      三、本協議簽訂后,本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

      四、本協議訂立生效后,乙向有關司法機關出具諒解書。

      五、本協議經雙方當事人簽字后生效。合同范本

      六、本協議一式三份,雙方各持一份,公安機關備案一份。

      賠償義務人(甲方):________

      賠償權利人(乙方):________

      見證人:________

      ____年___月___日

    交通事故賠償協議2

      甲方:(肇事方)

      男,____年出生,____族。

      身份證號:

      住址:

      聯系方式:

      乙方:(受害方)

      女,____年出生,____族。

      身份證號:

      住址:

      聯系方式:

      ____年____月____日,在造成受傷,此事發生后,乙方被送到醫院治療,經診斷:________________________。乙方在醫院住院天進行康復休養,在此期間共花費醫療費________元人民幣(大寫)。目前傷勢已經基本痊愈,根據醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。為此甲乙雙方本著公平,自愿的原則平,依據《中華人民道路交通安全法》、《道路交通事故處理辦法》、《道路交通事故處理程序規定》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償若干問題解釋》的規定,在的見證下,就此次事故損害賠償一事進行調解,并請求給予一次性處理,經過雙方協商一致的情況下,達成如下賠償協議:

      一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況,甲乙雙方均已了解和認可。

      二、甲方同意乙方的'要求,一次性付給乙方________元人民幣(大寫人民幣____________)。

      三、甲方已替乙方支付在醫院的醫療費________元人民幣,(大寫人民幣________)。

      四、甲方與乙方簽訂此協議后,應當立即給付乙方________元人民幣,(大寫人民幣________)。

      五、甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的全部賠償數額。

      六、乙方收到上述甲方(除支付醫院的醫療費用)款后,本案糾紛即時完結,乙方放棄

      對甲方其他一切權利,也就是不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。我們上述協議完全真實、合法,因此受法律保護。

      七、本協議簽訂后,根據<中華人民共和國合同法>的相關規定,違約方將承擔違約責任,將支付給對方違約金________元(按所付金錢數額的20%支付違約金)。

      八、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,______交警隊一份存檔備查,均是協議正本。具有同等法律效力,雙方簽字按手印后立即生效。

      甲方:

      乙方:

      見證人:

      協調地址:

      ____年____月____日

    交通事故賠償協議3

      甲方:身份證號:

      甲方委托代理人:身份證號:

      乙方:身份證號:

      乙方委托代理人:身份證號:

      _____年_____月_____日7時50分,甲方駕駛京8號波羅轎車由_____嶺去,行至_____縣公路101KM+700M處時,與橫過公路的行人相撞,撞后,轎車駛入溝內,造成受傷,車輛損壞的交通事故。事故發生后,乙方通過縣公安交通警察大隊支付了甲方伍萬元醫療費。經縣公安交通警察大隊NO.0000號《交通事故認定書》認定:甲方負此事故的主要責任,乙方負此事故的次要責任。甲乙雙方經縣公安交通警察大隊主持調解,就甲方受交通事故傷害、乙方車輛損壞等損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

      1、甲乙雙方在縣公安交通警察大隊警同志的主持下進行調解并達成協議,此協議的調解過程符合國家法律,是雙方經平等協商、互諒互讓的真實意思表示,雙方在協議履行完畢后均不得反悔。同時雙方鄭重承諾放棄向司法機關、其他有權管理機關提起訴訟、仲裁等一切救濟措施的權利。

      2、甲乙雙方依據交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協議,乙方一次性賠償給甲方損害賠償金壹拾壹萬元人民幣,包括先前已經支付的伍萬元人民幣。該一次性損害賠償金已扣減甲方需承擔乙方車輛方面的損失,甲方不再需要向乙方支付車輛損失賠償。本協議簽字時,乙方通過主持調解警官支付甲方下差的陸萬元人民幣即視為協議履行完畢,本案糾紛即時完結,甲方確認乙方即時再與本案沒有任何關系。甲方及委托代理人、成年家屬在領取此筆款項時應當收回之前的伍萬元收條,一并向乙方出具一次性損害賠償金總額壹拾壹萬元的收條,甲方及委托代理人、成年家屬必須在收條落款處親筆簽名按手印,收條原件留存于乙方處,復印件留存于交警隊卷宗中備查。雙方均認可且承諾以上賠償總額是自愿調解且符合國家法律規定的,甲方承諾不再提起任何與本案相關的'訴訟和仲裁,也放棄向司法機關提起針對本協議的任何訴訟權利,以后無論甲方傷情發生任何變化,乙方均不再負任何法律責任。

      3、甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據、各相關證件等全部交付給乙方,并保證票據材料的真實性,由此造成的乙方向保險公司索賠失敗,甲方應雙倍退還乙方不實部分。在乙方向投保保險公司理賠時,甲方有義務協助乙方提供相關證件、票據等資料。

      4、本協議的所有條款均是雙方共同協商議定,非合同法所指明的一方所制定的格式文本,雙方需在本協議書的每一頁下方簽字按右手食指手印。本協議自雙方簽字按手印后立即成立生效,雙方均承諾且確認本協議是合法、真實、不可解除、不可撤銷的民事合同,受法律保護,是一次性解決雙方因交通事故所發生的法定各項損害賠償糾紛的法律文書,雙方在協議中的承諾不能違背,如有違背,則違約方須向守約方支付違約金人民幣捌萬元。

      5、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,留存于調解機關卷宗一份。三份均是協議正本,具有同等法律效力。

      甲方簽字(手印):乙方簽字(手印):

      甲方委托代理人:乙方委托代理人:

      聯系電話:聯系電話:

      簽約時間:簽約時間:

    交通事故賠償協議4

      甲方,男,西濱鎮際后村人。

      乙方:,女,梅仙鎮丁地村人。

      年月日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。年月日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

      一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

      二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費 元,誤工費 元,鑲牙費 元,復查費 元,合計 元。

      三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

      四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

      甲方(簽字):

      乙方(簽字):

    交通事故賠償協議5

      甲方:______________ *********號:____________

      甲方委托代理人:____________ *********號:____________ 車牌號:____________

      乙方:______________ *********號:____________

      乙方委托代理人:____________ *********號:____________ 車牌號:____________

      ____年____月____日____時左右,甲方與乙方在________________發生刮碰,事后,甲方及時送乙方去醫院進行了CT,X光機及B超檢查,經診斷為軟組織損傷,沒有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經平等協商,就乙方損失自愿達成一次性賠償協議,現依據國家法律和相關規定,對具體的賠償事項和雙方權利義務明確如下,雙方須謹遵恪守:

      一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫:________整不包括已經支付的醫藥費,交通費等________元。

      二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

      三、本協議簽定時,甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時,必須同時將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方,并保證票據材料的.真實性。并出具收條。

      四、本協議所涉及的賠償是一次性終結賠償,甲方支付乙方費用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利,甲方不再負有任何賠償責任。

      五、本協議簽訂時,雙方均是在自愿的情形下簽訂的,不存在任何重大誤解或顯示公平的情形,甲、乙雙方不得以任何理由對協議提出反悔。

      六、本協議自雙方當事人簽字生生效。

      七、本協議一式三份,甲乙雙方各一份,交警一份,三份協議均是正本,具有同等法律效力。

      甲方簽字手印____________ 乙方簽字手。篲___________

      甲方委托代理人:____________ 乙方委托代理人:____________

      簽約時間:____ 年____月____日

    交通事故賠償協議6

      甲方________,男,___歲,住______省______市______村______組,身份證號:_________

      代理人:______,住址同上,身份證號:______,系甲方________之妻。

      乙方________,男,___歲,住址:_________市______縣____________村___組,身份證號______

      _________年___月___日___時___分,________駕駛貴______號小型客車由___往___方向行駛,當行駛至三橋立交橋時,與行人________發生交通事故,致________受傷。該事故經___市公安局交通警察一大隊云公交認字(_________)第______號《道路交通事故認定書》認定:________負此次事故主要責任;________負此次事故次要責任。事后,________已經支付了截至到____________年___月___日的醫藥費___萬元。

      現甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,經友好協商后,對事故造成的損害賠償達成如下協議:

      一、乙方賠償甲方因此次事故造成的一切損失費用人民幣___元整(___元)。

      注:該費用包括但不限于醫療費、殘疾賠償金(如甲方死亡則為死亡賠償金及喪葬費)、殘疾輔助器具費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、鑒定費、交通費、被扶養人生活費、以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費等等因此次事故造成的一切任何損失。

      二、第一款所述賠償款于本協議簽訂日支付___萬元;余款在甲方提供保險公司所需材料給乙方之日起___日之內支付。

      三、本協議自簽字之日起生效,本協議生效后,甲方不得以任何形式及以任何事實和理由再就本事故追究乙方或為乙方擔保的任何人的法律責任;且乙方收回__________年___月___日________、_____為乙方擔保時出具的《擔保書》(該擔保書自本協議簽訂之日自動失效)。

      四、違約責任:

      1、甲方如違反該協議約定再就本次事故向任何人(含甲方或為甲方提供擔保的________、_____等人)要求賠償或其他形式追究法律責任,則由甲方向乙方支付該協議約定賠償金額等同的`違約金。

      2、如乙方違反協議約定的金額及期限向甲方支付款項,乙方除按約支付款項外,還需向甲方支付未付金額1倍的違約金。

      五、備注:因甲方________無法簽字,本協議________的簽字由其妻子( )代為簽字,再由________捺手印。

      六、本協議一式三份,甲乙雙方各執一份,交警部門存一份。

      甲方: 乙方:

      見證人:

      合同簽訂時間:年月日

    交通事故賠償協議7

      協議相關方

      性別

      身份證號碼

      備注

      甲方

      系___妻子

      系___父親

      系___母親

      系___兒子

      乙方

      系___車駕駛員

      丙方

      系___車所有人

      一.事故發生時間:____年____月____日;地點:____

      二.事故概況:____年____月____日中午,___駕駛____與____在____發生交通事故,___送__醫院經搶救無效死亡。

      三.協議條款:

      甲乙丙三方在自愿的基礎上,依據國家相關法律、法規的規定,在__分局交通警察支隊的見證下,經協商一致,就事故賠償事項協議如下:

      1.乙方和丙方一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目以及財產損失項目等費用共計__萬元(小寫:__元)整,其中包括已預付人民幣__萬元和剩余款項__萬元。

      2.甲方同意接受上述賠償款項,認同__分局交通警察支隊所作的事故責任認定,承諾不再要求乙方、丙方任何形式的'費用和承擔其他任何責任,并保證不再要求司法部門追究乙、丙方的任何責任。甲方保證配合乙、丙方向司法機關等有關部門說明情況,出具相關文件或證明。

      3.甲方要積極配合乙方、丙方進行事故保險理賠事宜。

      4.本協議簽訂后拾個工作日內向甲方支付賠償金__萬元,剩余款項__萬元,待丙方與保險公司理賠工作結束后拾個工作日內全部付清。

      5.丙方支付上述款項時甲方應出具收據。

      6.甲方到場簽字人(或委托人)保證有全權代理權。

      7.本協議一式四份,甲方和乙、丙方各執一份,__分局交通警察支隊留存一份,四份具有同等的法律效力,自雙方簽字(蓋章)之日生效。

      甲方(或委托人):

      乙方:

      開戶行:

      丙方:

      賬號:

      見證人:

    交通事故賠償協議8

      甲方:______,男,回族,19____年__月__日出生,身份證號:,戶籍所在地:____市____區____鎮____村__隊。交通方式:,聯系電話:。

      乙方:______,男,漢族,19____年__月__日出生,身份證號:,戶籍所在地:____縣____鎮____村九組__號。交通方式:,聯系電話:。

      丙方:______,女,回族,19____年__月__日出生,身份證號:,戶籍所在地:____市____區____鎮____村__隊號。

      事情經過:20____年3月29日14時左右,于繼紅駕駛寧AV6032在賀蘭山路與天平巷交叉路口由東向西左轉彎行駛時與李坤鵬駕駛的寧A72379由西向東行駛發生碰撞,造成丙方禹淑芳受傷,現禹淑芳在寧夏人民醫院接受治療康復已出院,三方當事人自愿就該事故的損害先期協議賠償,在平等自愿的`條件下達成賠償協議如下:

      一、______在醫院治療期間的費用共計元已由______和______共同承擔。李坤鵬支付元,于繼紅支付元。

      二、禹淑芳在醫院期間的火食費,人工護理費,禹淑芳本人出院后的誤工費,護理費,交通費,營養費共計元。

      三、該協議三方當事人簽字生效,現金支付完結后三方法律關系即告終結,因______在交通事故之前患有哮喘疾患,______在家休養期間如哮喘病發作及身體有其他任何不適所產生的一切后果均由其本人或家庭人員承擔,與______和______無關,所引糾紛與興慶區交警一大隊無關。

      四、該協議一式肆份,三方當事人各執一份,留交警隊存檔一份。

      甲方:(蓋章)_________乙方:(蓋章)__________丙方:(蓋章)________

      ____年___月___日____年___月___日____年___月___日

    交通事故賠償協議9

      甲方:______,男,____鎮____村人。

      乙方:______,女,____鎮____村人。

      ____年____月____日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在____鎮____村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至____縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。____年__月____日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

      一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

      二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費________元,誤工費____元,鑲牙費____元,復查費____元,合計__________元。

      三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

      四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

      甲方(簽字):____________

      乙方(簽字):____________

      ______年____月____日

    交通事故賠償協議10

      甲方:_________________

      乙方:_________________

      ________年_____月_____日_____時_____分,乙方__________駕駛二輪輕便摩托車在_____________鎮_____________路段與甲方__________駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞,導致乙方受傷住院治療。對此交通事故,__________縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定,__________對過錯行為負此事故的主要責任,__________對過錯事實負有次要責任,F甲方與乙方就該交通事故的`賠償事宜,經雙方平等協商、自愿達成如下協議:

      一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣__________拾__________萬元(¥_____________元)整,本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣__________拾__________萬元(¥_____________元)整。

      二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險,由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利,所得賠償款全部歸乙方所有。

      三、本協議簽訂后,本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

      四、本協議訂立生效后,乙向有關司法機關出具諒解書。

      五、本協議經雙方當事人簽字后生效。

      六、本協議一式三份,雙方各持一份,公安機關備案一份。

      甲方:_________________乙方:_________________

      日期:_________________日期:_________________

    交通事故賠償協議11

      賠償人:____________

      被賠償人:____________

      ______年______月______日,____________在公路上騎電動自行車正常行駛的過程中,和____________駕駛的`____________號貨車相撞,致使____________受傷。____________被撞傷后立即到____________醫學院附屬醫院住院治療,住院30天后于_____年______月______日好轉出院。經和________交警大隊認定,在此次交通事故中雙方負同等責任。根據呼市道路交通事故傷殘評定委員會鑒定結論,________的傷殘等級被評定為七級和八級,綜合賠償指數為45%。據查,肇事車輛________號貨車是________出資購買的,又雇傭________負責駕駛。經雙方進行協商一致,達成以下賠償協議:

      一、由司機________和車主________共同賠償________醫療費、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營養費、精神撫慰金、二次手術費、被扶養人生活費、鑒定費、電動車費、交通費等共計(217538。30—16000元)÷2=100769.15元;

      二、以上款項一次性支付,支付后雙方均不得反悔,________不得再追究司機和車主的任何責任,放棄對兩賠償人的訴權;

      三、雙方再無其他爭議。

      四、本協議一式三份,雙方各執一份,交有關部門備案一份。自簽字之日起生效。

      賠償人:(簽名)_______被賠償人:(簽名)_________

      ______年______月______日

    交通事故賠償協議12

      賠償義務人(甲方):張xx,

      身份證號:________

      賠償權利人(乙方):李xx,

      身份證號:________

      全權委托代理人:_______,身份證號:________(與乙方直系親屬關系)。

      20xx年xx月xx日x時x分,乙方李xx駕駛二輪輕便摩托車在________鎮________路段與甲方張xx駕駛的正三輪貨運摩托車發生碰撞,導致乙方受傷住院治療。對此交通事故,xx縣公安局交通警察大隊《交通事故認定書》認定,張xx對過錯行為負此事故的'主要責任,李xx對過錯事實負有次要責任,F甲方與乙方就該交通事故的賠償事宜,經雙方平等協商、自愿達成如下協議:

      一、甲方一次性賠償乙方受傷醫療費、護理費、誤工費、交通費、事故車賠償費、后續治療費、精神損害撫慰金、傷殘補償等一切賠償費用共合計人民幣____拾____萬元(¥________元)整,本協議簽訂之日起甲方以現金方式付給乙方人民幣____拾____萬

      元(¥________元)整。

      二、乙方投保的交強險及商業第三者責任險,由甲方委托訴訟代理人向保險公司主張權利,所得賠償款全部歸乙方所有。

      三、本協議簽訂后,本起交通事故引起民事、刑事及行政責任等一次性處理終結,乙方不得再以任何理由向甲方主張任何權利。

      四、本協議訂立生效后,乙向有關司法機關出具諒解書。

      五、本協議經雙方當事人簽字后生效。>合同范本

      六、本協議一式三份,雙方各持一份,公安機關備案一份。

      賠償義務人(甲方):________賠償權利人(乙方):________

      見證人:________

      ____年___月___日

    交通事故賠償協議13

      甲方:XXX,男,身份證號碼:xx,住址xx,以下簡稱甲方。

      乙方:XXX,男,身份證號碼:xx,住址xx,以下簡稱乙方。

      甲乙雙方在平等、自愿的基礎上,本著公平公正,合理合法,以人為本的`原則,就xx年xx月xx日在xx地段發生的道路交通事故,就交通事故所造成的損害達成賠償協議如下:

      一、甲方自愿一次性賠償乙方各種法定人身損害賠償項目共計人民幣大寫:xx (小寫:xx元)。

      二、乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

      三、甲乙雙方當事人應積極協助交警機關處理事故,保險公司理賠事項,不得相互設置障礙。

      四、本協議簽字合法有效后,乙方保證沒有其他權利人或利害關系人就此次交通事故再向甲方主張權利,若造成甲方其它損失,則由乙方承擔全部責任。

      五、本協議于xx年xx月xx日甲、乙雙方在xxx交警大隊的見證下雙方簽字后立即生效。

      六、本協議一式三份,甲、乙雙方和XXX交警大隊各持一份。

      甲方簽字:

      乙方簽字:

      交警部門:

      xx年xx月xx日

    交通事故賠償協議14

      甲方:________________

      乙方:________________

      甲、乙雙方,本著公平公正、合理合法、以人為本的原則,就_____年___月___日在國道312線1839km+700m處發生的道路交通事故,雙方當事人損害賠償事宜,達成以下協議:

      一、甲方負責賠償乙方車輛修理費、拖車費,以保險公司定損為準,其他費用乙方自理。

      二、甲方車輛損失自理。乙方不承擔任何責任。

      三、本協議簽字生效,各方不得反悔、不得上訴。誰反悔,由誰承擔由此引發的'責任。

      甲方:________________乙方:________________

      ________年____月____日________年____月____日

    交通事故賠償協議15

      甲方:xxx,男,西濱鎮際后村人。

      乙方:xxx,女,梅仙鎮丁地村人。

      20xx年7月10日晚,甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷,致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚,甲方立即將乙方送至尤溪縣醫院緊急救治。住院期間,甲方妻子一直陪伴照顧。20xx年7月15日,乙方治愈出院。雙方友好協商,并經雙方家屬同意,無異議,就相關賠償事宜協議如下:

      一、乙方住院期間醫療等費用全部由甲方承擔。

      二、出院后,甲方一次性付給乙方營養費xx元,誤工費xx元,鑲牙費xx元,復查費xx元,合計xx元。

      三、以上各項費用一次性付清后,甲方不再負任何責任。

      四、本協議一式三份,雙方各持一份,交警大隊備案一份。

      甲方(簽字):

      乙方(簽字):

      xxx年xx月xx日

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