交通事故賠償起訴狀（通用15篇）
在發展不斷提速的社會中，很多時候處理事務都會使用到起訴書，起訴書是指檢察機關對刑事被告人提起公訴，請求法院對刑事被告人進行實體審判的法律文書。你知道起訴書怎樣才能寫的好嗎？下面是小編收集整理的交通事故賠償起訴狀，希望能夠幫助到大家。
交通事故賠償起訴狀 1
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就__年__月__日因乙方駕車發生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協商一致的基礎上，達成以下調解意見：
一、因乙方駕車致甲方腳部之損傷，甲方經在人民醫院治療，已痊愈出院。
二、根據最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的解釋》之規定，乙方應賠償甲方各項損失醫療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養費、殘疾賠償金、康復費、后續治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計____元人民幣。
三、乙方在本協議簽訂之日起日內，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的`上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續治療發生其它并發癥等等理由，向乙方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。如一方違約，違約方要向守約方支付違約金____元。
五、甲方鑒于乙方家屬在事故發生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協議。故對乙方應承擔的刑事責任給予諒解，請求人民法院對乙方應付的刑事責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的緩刑處罰不提出任何異議。
六、為保證乙方交通肇事案件的順利進行，甲方保證在公安機關、檢察機關及法院審理過程中的需要，給予積極的支持和配合。通訊地址，聯系電話.
七、本協議自簽訂之日起生效。本協議一式五份，雙方當事人各一份，公安局、檢察院、法院各一份。
甲方：
乙方：
__年__月__日
交通事故賠償起訴狀 2
甲方：_____（受害人父親）身份證號碼：_____
�。ㄊ芎θ四赣H）身份證號碼：_____
�。ㄊ芎θ藘鹤樱┥矸葑C號碼：_____
法定代理人：身份證號碼：_____
�。ㄊ芎θ似拮樱┥矸葑C號碼：_____
乙方：_____（駕駛人父親）身份證號碼：_____
�。{駛人妻子）身份證號碼：_____
_____年_____月_____日_____時_____分許，_____駕駛車牌號為_____的車行駛至_____時發生交通事故，致_____死亡。
一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身損害賠償項目（包括喪葬費、死亡賠償金、被撫養人生活費、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費、交通費、住宿費等）共計_____萬元（小寫：___元）整。
二、甲方同意接收上述賠償款項，并放棄對乙方的其他一切權利，不再要求乙方進行任何形式的賠償或承擔其他任何責任。若甲方及甲方的其他利害關系人再向乙方提任何要求，由甲方負責。
三、本協議簽訂后，為方便乙方進行保險理賠，甲、乙雙方均同意互相配合就本事故的保險賠償事宜通過非訴或者訴訟的方式解決（如提供死亡證明、火化證、戶籍注銷證明等）通過訴訟方式解決的，若法院出具判決書或者調解書確定的賠償數額與本協議不一致，雙方仍保證按本協議約定的`賠償數額履行。相關辦案費用由乙方承擔。
四、乙方于__年__月__日已向甲方_____支付。
賠償金___元，乙方應在本協議生效之日起_____日內向甲方支付賠償金_____元，剩余款項_____元于_____日內全部付清。未付款項采取轉帳方式轉入銀行_____帳號。賠償金支付后由甲方自行進行內部分配，如產生分配糾紛與乙方一概無關。
五、甲方對乙方的違法行為表示諒解，保證不再要求司法部門追究乙方的任何行政、刑事責任，并保證在必要時配合乙方向司法機關等有關部門說明本協議的情況，出具相關文件或證明。
六、甲方保證不再要求乙方或乙方機動車投保的保險公司賠償本協議以外的任何賠償。因本事故車輛投保產生的保險賠付，由乙方進行理賠或索賠，保險賠付款項全部歸乙方所有。
七、甲方應保證沒有其他權利人就此事故再向乙方主張權利，若因此造成乙方損失由甲方賠償；甲方保證其提供的資料真實有效，若因甲方提供的資料不真實而造成計算賠償依據錯誤，乙方有權要求甲方退回多計算部分或作相應扣除；若本協議被確認無效，甲方應將已收取的全部賠償款返還于乙方，從新協商或由有權機關處理。
八、甲、乙雙方任何一方違反本協議約定，違約方應向對方支付違約金___元。
九、此事故雙方一次性了結，別無其他任何糾葛。
十、本協議一式四份，自兩方簽字后生效，甲、乙雙方各執一份，交警部門留存一份，保險公司一份，具有同等法律效力。
甲方：（簽章）_____乙方：（簽章）_____
見證人：（簽章）_____
_____年_____月_____日
交通事故賠償起訴狀 3
原告：陳______，男，_______年___月___日出生，__族，____________有限責任公司職工，住_______市______區______小區______室。
被告：于______，男，_______年___月___日出生，漢族，____________有限責任公司職工，住_______市______區______小區______室。
案由：交通事故人身損害賠償糾紛
訴訟請求：
1、請求法院判令被告賠償原告誤工費_______________元，營養費_______元，護理費____________元，住院伙食補助費____________元。
2、請求法院判令被告賠償原告交通費_________元。
3、請求法院判令被告賠償原告財物損失____________元。
4、請求法院判令被告賠償原告精神損失費_______________元。
4、請求法院判令被告賠償原告傷殘賠償金、殘疾輔助器具用。
5、請求法院判令被告承擔本案的全部訴訟費用
事實和理由：
____________年______月______日______時______分，在_______路上，被告駕駛被告有限公司的.__號小型出租客運車由南向北行駛，途中從后面將騎自行車上班的原告撞倒，原告被送到急救中心進行搶救，經醫院診斷為：____________。事故發生后，被告支付過住院期間的醫療費用，對于此事故給原告造成的誤工等其他費用，雙方未能協商一致。為維護原告的合法權益，特訴至貴院，請求__法院支持原告的訴訟請求。
此致
_______區人民法院
狀訴人：_______
____________年______月______日
交通事故賠償起訴狀 4
原告：
住址：
被告一：
住址：
被告二：
住址：
訴訟請求：
1、判令被告賠償停運期間_______元；
2、判令被告承擔本案一切訴訟費用。
事實和理由：
_____年____月_____日原告_______駕駛_______出租車公司______出租車與被告______駕駛______車輛發生碰撞。事故發生后經______市公安交通警察支隊_____大隊認定被告方司機______負責。原告______所駕駛的車輛因事故造成損壞經_______財產保險股份有限公司定損為_______元，損壞后送到修理廠修理，_____年____月_____日修理完畢交給原告_______行駛。
原告認為：被告_____在行車中未確保安全行車，與原告車輛發生追尾，致使原告車輛損壞并造成車輛無法正常營運，由此造成的車輛停運損失，被告理應承擔民事賠償責任。被告______作為車主理應對肇事司機楊某的行為承擔連帶責任。原告的車輛是從事出租營運的，由于被告的肇事行為致使原告的車輛停止營運______天，損失十分慘重。根據我國《民法通則》第117條之規定，損壞國家的、集體的或他人財產的，應當恢復原狀或者折價賠償。受害人因此遭受其他重大損失的'，侵害人并應當賠償損失。以及《最高人民法院關于中的財產損失是否包括被損車輛停運損失問題的批復》中指出的交通事故損害賠償案件中，如果受害人以被損車輛用于旅客運輸經營活動，要求賠償被損車輛修復期間的停運損失，者應當予以賠償。據此，原告請求人民法院判決兩被告賠償原告的停運損失。
此致
________人民法院
起訴人：__________
_____年____月_____日
附：
起訴狀副本____份；
證據材料副本____份。
交通事故賠償起訴狀 5
原告：_______________，性別：_________，民族：_________，出生日期______年______月______日，籍貫：_________，電話：__________________，住址：____________________________________。
原告委托代理人：_______________，__________________律師事務所律師。
被告：_______________，性別：_________，民族：_________，出生日期______年______月______日，籍貫：_________，電話：__________________，住址：____________________________________。
被告：______________保險股份有限公司，法定代表人：______________，職務：______________，公司住所地：____________________________________。
案由：機動車交通事故責任糾紛。
請求事項：
1、判令被告賠償原告醫療費________元;護理費________元;住院伙食補助費________元;交通費________元;鑒定費________元;
2、判令被告賠償原告殘疾賠償金________元;精神損害撫慰金________元以上各項損失共計________元(大寫：____________元)。
3、判令訴訟費用由被告承擔。
風險告知：訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因為其事關法院審查的范圍。千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應的證據來支持你的主張，勢必遭到敗訴的`后果，通常還會因此而向法院支付相應的訴訟費。
事實和理由：
此致
________人民法院
起訴人：__________
_____年____月_____日
交通事故賠償起訴狀 6
原告：_______________姓名、性別____________、出生____________年____________月、民族____________、文化程度____________、工作單位____________、職業____________、住址____________。
(原告如為單位，應寫明單位名稱____________、法定代表人姓名____________及職務____________、單位地址____________)
被告：________________姓名、性別____________、出生____________年____________月、民族____________、文化程度____________、工作單位____________、職業____________、住址____________。
(被告如為單位，應寫明單位名稱____________、法定代表人姓名____________及職務____________、單位地址____________)
案由，交通事故賠償
請求事項：_______________
事實和理由：_______________
此致
_______________人民法院
原告：_______________(簽名或蓋章)
_____年_____月______日
附：_______________
1、本訴狀副本份(按被告人數確定份數);
2、證據份;
3、其他材料份。
交通事故賠償起訴狀 7
原告：
負責人：
地址：
被告：
住址：
身份證號：
請求事項：
1、判令被告支付律師費______元；
2、本案訴訟費用由被告承擔。
事實和理由
原被告于_____年____月____日簽訂《委托代理合同》，被告委托原告指派律師作為其與____不當得利糾紛案的`訴訟代理人，為其提供法律服務。雙方約定律師費的支付方式為：合同簽訂后支付第一期律師費______元；在第一次開庭前支付第二期律師費______元整，如因原告撤訴，案件不用開庭，甲方應在收到撤訴裁定書后支付此筆律師費。被告于合同簽訂后，支付了第一期律師費______元。
接受委托后，原告方律師在法定期限內向福田區人民法院提出管轄權異議，法院裁定將該案移送深圳市南山區人民法院管轄。______元人民法院收到案卷后，安排于_____年____月____日開庭。開庭前夕，該案原告申請撤訴，法院于_____年____月____日裁定準許撤訴。
原告律師在收到裁定書后，多次通知被告領取裁定書及繳納第二期律師費，后又兩次將裁定書郵寄給被告。被告不簽收郵件，也未繳納律師費。
綜上所述，原被告雙方意思表示真實，合同約定合法有效，雙方應依法履行合同設定的權利和義務，按照合同約定，被告應支付第二期律師費5000元。因被告未積極履行合同設定的義務，原告為了維護自己的合法權益，現依據《民事訴訟法》之規定，具狀訴請貴院依法審理，判準如上請求。
此致
_______人民法院
原告：___________
_______年____月____日
交通事故賠償起訴狀 8
原告：____，男，____年__月__日出生，漢族，______有限責任公司職工，住__市____區____小區____室。
被告：____，男，____年__月__日出生，漢族，______有限責任公司職工，住__市____區____小區____室。
被告：____，男，____年__月__日出生，漢族，______有限責任公司職工，住__市____區____小區____室。
被告：中國____財產保險股份有限公司__市____支公司（以下簡稱“保險公司”），地址：__市____區______道__號。
訴訟請求：
一、請求判令被告于____賠償原告陳____下述各項費用的80%，總計1144087.52元：（以下三項總計1430109.40元）
1、醫療費194976.90元，誤工費57767.6元，住院期間的護理費85755元，住院伙食補助費40750元，營養費10000元，交通費4000元；
2、殘疾賠償金294426元，被扶養人生活費78188.5元，定殘后的護理費487060元，鑒定費1200元；
3、后續治療費175985.40元。
二、請求判令被告于____賠償原告__精神損害撫慰金100000元；
三、被告____對上述兩項請求承擔連帶賠償責任；
四、被告保險公司在承保的范圍內承擔賠償責任。
五、訴訟費用由被告承擔。
事實與理由：
___年__月__日___時許，被告李____駕駛于龍海所有的________號帕薩特轎車沿創業路由西向東行駛時，該車的前部與對行原告駕駛的津A__________號二輪摩托車前部相接觸，造成雙方車輛損壞，原告受傷的交通事故。經公安交通管理部門認定，李____負此次事故的主要責任，原告陳____負此次事故的次要責任。
原告的傷情，經醫院診斷為：
1、四肢多發骨折（右肱骨干、外科頸骨折，左脛腓骨粉碎性骨折）；
2、繼發性腦干損傷、腦疝；
3、右額硬膜外血腫；
4、右額腦挫傷；
5、左顳、右枕顱骨骨折；
6、肺挫傷；
7、鼻骨骨折；
8、陰囊軟組織損傷；
9、右眼眶壁骨折，雙視神經萎縮等。
到起訴時至，原告尚不能康復出院。
經查，該肇事車輛是由被告于____雇傭被告李____駕駛的'。被告于____在被告保險公司處投保了100000元第三者責任險，保險期限自___年__月__日起至___年__月__日止。
但原告方為治療所造成傷害，已負債累累，被告李____與于____拒不墊付醫療費用，且不配合辦理出院手續。
原告認為，被告于____作為車輛所有人應承擔賠償責任，被告李____存在重大過錯，應與被告于龍海承擔連帶責任，被告保險公司應在投保的范圍內承擔賠償責任。
綜上，為保護原告的合法權益，特向貴院提起訴訟，望判如原告所請。
此致
____市____區人民法院
具狀人：_____
___年__月__日
交通事故賠償起訴狀 9
原告：
住址：
被告：
住址：
訴訟請求：
一、賠償原告醫療費、交通費共計______元；
二、賠償原告車輛損失費______元；
三、判令被告向原告支付精神損害賠償費_____元；
四、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由：
_____年____月____日下午____時，當原告在上班途中，騎車正常行經_____路、________路路口時，遭遇被告____駕駛的車（牌號為____）右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的.自行車嚴重損壞。事故發生后原告被送往市________醫院，經門診診斷，造成原告頭部-底骨折，左顳頂頭皮下血腫等。后經________公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任（見證據____）。原告又于____年____月____日，經上海市道路交通事故鑒定中心傷殘評定，確認“__________________，屬____級傷殘”（見證據____）。雙方就賠償事宜不能達成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。
原告認為：被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
________人民法院
原告：_________
_____年____月____日
附：
起訴狀副本____份；
證據材料副本____份。
交通事故賠償起訴狀 10
甲方：____乙方：____
__年____月____日上午，乙方在__地上車乘坐甲方由____駕駛的____號大客車前往____，客車到____后，在乙方下車門時，因車輛突然后溜，致使乙方倒地受傷，于__年____月____日至__年____月____日在____住院治療�，F乙方自愿出院，并同意參照國家有關道路交通事故損害賠償處理的規定項目和標準進行一次性賠償。經甲乙雙方充分協商，對乙方受傷后的相關賠償問題，達成如下一致協議：
一、乙方的住院醫療費人民幣____元、住院護理費____元（30天x27.4元／天）、住院伙食補助費300元（30天x100元／天），以上費用合計人民幣____元由甲方承擔；
二、乙方出院后的'繼續治療費、護理費等相關（包干）費用合計人民幣____元，由甲方一次性補償；
三、本協議書一式三份，經雙方簽字生效，甲乙雙方有關本起事故的賠償爭議已全部解決；今后乙方不得以本起事故為由，再主張任何權利，雙方不得再發生與本起事故有關的糾紛。
甲方：
乙方：
__年____月____日
交通事故賠償起訴狀 11
原告：
住址：
被告：
住址：
訴訟請求：
一、賠償原告醫療費、交通費共計______元；
二、賠償原告車輛損失費______元；
三、判令被告向原告支付精神損害賠償費_____元；
四、本案訴訟費由被告承擔。
事實與理由：
_____年____月____日下午____時，當原告在上班途中，騎車正常行經_____路、________路路口時，遭遇被告____駕駛的.車（牌號為____）右轉彎撞擊，致使原告頭部直接墜地及身體多處受傷，并致使原告的自行車嚴重損壞。事故發生后原告被送往市________醫院，經門診診斷，造成原告頭部-底骨折，左顳頂頭皮下血腫等。后經________公安分局交巡警支隊認定，被告對上述事故承擔全部責任，原告無責任（見證據____）。原告又于____年____月____日，經上海市道路交通事故鑒定中心傷殘評定，確認“__________________，屬____級傷殘”（見證據____）。雙方就賠償事宜不能達成一致意見，交警出具了道路交通事故損害賠償調解終結書。
原告認為：被告的行為顯然構成對原告的侵權，并且直接給原告造成了人身損害和經濟損失，據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的訴訟請求。
此致
________人民法院
原告：_________
_____年____月____日
附：
起訴狀副本____份；
證據材料副本____份。
交通事故賠償起訴狀 12
原告：______ 男 ____歲 漢族 黨員
身份證號：
戶口所在地：
現住址：
工作單位：
聯系方式： 手機號或電話號（可以隨時聯系上）
被告：姓名、性別、年齡、民族
身份證明： 對方身份證號或駕照號
住址：
工作地址：
聯系方式： 手機號或電話號（可以隨時聯系上）
案由：道路交通事故人身損害賠償糾紛 （這項必須有）
訴訟請求：
1、判令被告向原告支付醫療費 元；
2、判令被告當庭向原告賠禮道歉；
3、本案訴訟費由被告承擔；
事實與理由：
___年__月__日___時____分，被告所駕駛的車牌為 __________黑色豐田小轎車，停放在東城區__________大街____號門前非機動車道左側，車頭向西、車尾向東；原告駕駛電動自行車由東向西正常行駛，此時被告在開啟前右側車門時，將原告左手和左腿撞傷；隨后原告撥打122報警，經東城交通支隊東四大隊事故認定，被告承擔此次事故全責，原告無責；因被告當時態度傲慢，無任何歉意表示，原告只能自行就醫；后經北京____醫院急診科診斷為：外傷后神經反應，左手軟組織損傷（診斷證明附后）。
9月2日原告就醫療費賠償聯系被告，而被告一直無故拖延，至今二十多天也未履行賠償責任；鑒于被告的這種行為，顯然未誠意對待；據此，原告為維護自身合法權益，依法提起訴訟，懇請法院支持原告的.訴訟請求。
此致
____市_____區人民法院
具狀人：______ （原告簽字）
___年__月__日
交通事故賠償起訴狀 13
甲方：____，身份證號：____
____，身份證號：____
乙方：____，身份證號：____
____年____月____日，乙方與甲方兒子____交通事故糾紛一案，乙方自愿對甲方進行賠償�，F甲、乙雙方根據相關法律規定，經自愿、平等協商一致，達成如下賠償協議：
一、乙方自愿賠償甲方貳拾陸萬元整（260 000.00元），其中，事故發生后已支付6萬元，剩余20萬元于本協議簽訂當天支付到甲方以下銀行賬戶（戶名： ，開戶行： ，賬號： ）。
二、甲方收到26萬元賠償款后，自愿向乙方出具諒解書，并自愿放棄對乙方其他賠償請求的權利。
三、協議簽訂后，對于甲方剩余的.損失，乙方應提供其駕駛證及肇事車輛____的行駛證等保險理賠相關材料，并積極配合甲方向保險公司索賠肇事車輛____交強險和商業三者險的保險賠償款。
四、本協議書一式三份，自甲、乙雙方簽字之日起生效，甲方執一份、乙方執二份，具同等法律效力。
甲方 ：____ 乙方：____
聯系方式：____ 聯系方式：____
協議簽訂日期：____ 年____月____日
交通事故賠償起訴狀 14
原告______，女，____年____月____日生，住____縣____鎮____村____組，身份證號______，聯系電話：______。
被告______，男，____年____月____日生，住____縣____鎮____村____組，身份證號______，聯系電話：______。被告______保險股份有限公司______中心支公司。地址：______。
負責人：______。
訴訟請求
一、依法判決被告______賠償原告______暫定經濟損失五萬余元（具體賠償數目見原告傷情法醫鑒定后再詳細列出）；
二、依法判決被告______保險股份有限公司______中心支公司在交強險和第三者責任險內承擔賠償責任；
三、本案訴訟費用由被告承擔。
事實和理由
____年____月____日__時__分許，在____縣____鎮____開發區路段，被告______駕駛車牌號為______的小型轎車，在左轉彎時與原告______駕駛無牌號的普通二輪摩托車發生碰撞，造成原告受傷，兩車受損的道路交通事故。事后，原告的傷情在____縣人民醫院住院治療。____年____月____日____縣公安局交通警察大隊道路
交通事故認定書認定：被告______負事故的全部責任；原告______不負事故責任。另查明，被告______在______保險股份有限公司____中心支公司購買了交強險和第三者責任險。
綜上所述，被告______負事故的.全部責任，對原告的.損失應當賠償；被告______保險股份有限公司____中心支公司應當在相應保險賠償范圍內承擔責任；原告受傷后，多次向被告追償損失未果。為了維護原告的合法權益，根據《中華人民共和國民事訴訟法》第119條的規定，特提起訴訟，請求人民法院依法判決前述訴訟請求。
此致
____縣人民法院
具狀人：______
____年____月____日
交通事故賠償起訴狀 15
原告：_____________，女，_____族，____________年____月____日出生，住____________________，身份證號為____________，聯系電話：____________
被告：______________，男，_____族，________年____月____日出生，住____________________，身份證號____________，聯系電話：____________
被告：_______________汽車，負責人_______________，住所地為_______________市
第三人：____________________公司，負責人________，住所地為_________________________。
案由：人身損害侵權糾紛
請求事項
1.判令兩被告連帶向原告賠償醫療費、住院期間伙食補助費、營養費、護理費、交通費、殘疾賠償金、精神撫慰金等共計__________元;
2.判令第三人在保險責任范圍及限額內直接向原告支付保險賠付金;
3.本案訴訟費由兩被告承擔。
事實和理由
__________年_____月_____日_____時_____分，____________駕駛燃油助力車搭乘____________，由府通路方向沿天鄉路行駛至天鄉路和盛鎮友慶村彎道處時，其所騎燃油助力車側翻致_____________與___________摔入相對方向內，被________駕駛的車牌號為_________________的貨車碾壓，造成___________與____________受傷，燃油助力車受損的道路交通事故。事故發生后，原告____________入住成都市第五人民醫院救治。該事故由__________市公安局__________區分局交通警察大隊作出，經確定，____________負主要責任，首____負次要責任，__________無責任，并載明于第________號《道路交通事故認定書》上。原告受傷經醫治于_____年_____月_____日出院。原告出院后，于__________年_____月_____日其傷情經_______________司法鑒定所法醫臨床學鑒定中心鑒定為十級傷殘。
被告_______受雇于被告重慶揚成汽車運輸有限公司，雙方為雇傭關系。被告____________所駕駛的.出事車輛投保于____________________公司，本次事故發生在保險期內。
由于兩被告及__________的過錯，發生了此次交通事故。鑒于____________與原告系夫妻，原告特放棄對____________在本次事故中應承擔對原告的民事賠償權利的`主張，原告只向兩被告提出權利主張。本次事故造成原告各項損失共計__________元。事故發生后，被告首____向原告墊支了現金__________元，故兩被告依法還應向原告賠償_______________元。
根據《中華人民共和國道路交通安全法》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律、法規的規定，為維護原告的合法權益，特訴之于貴院，請求法院準允原告的上列請求。
此致
__________市________區人民法院
具狀人：____________
__________年____月________日
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