建筑補償協議模型

建筑補償協議模型

　　在生活中，協議使用的情況越來越多，簽訂協議是提高經濟效益的手段。那么協議怎么寫才能發揮它最大的作用呢？以下是小編幫大家整理的建筑補償協議模型，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

　　甲方：_________________(醫療機構)

　　乙方:_______________________________________

　　根據《醫療事故處理條例》的規定，甲乙雙方在完全自愿的情況下達成以下協議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_________________________________________________ 地址:___________

　　身份證號碼:_______　　　　住院號:________

　　疾病診斷：_____

　　治療結果： _____

　　二、 方共同認定的醫療事故等級：

　　三、 醫療事故原因

　　四、 賠償數額

　　1、醫療費用：_____元；

　　2、誤工費：_____元；

　　3、住院食品補貼：____元；

　　4、陪護費:______元；

　　5、殘疾人生活補貼：____元；

　　6、殘疾用具費:______元；

　　7、喪葬費:______元；

　　8、被撫養人的生活費用：____元；

　　9、交通費：_____元；

　　10、住宿費:______元；

　　11、精神損害撫慰金：_____元；

　　12、參加喪葬活動的患者配偶及直系親屬死亡所需的交通費、誤工費、

　　住宿費:______元(不超過2人)

　　總計:______元

　　五、_付款時間:

　　六、 違約責任

　　七、 其他

　　1、 出院處理：

　　2、 如果是死亡患者，尸體治療

　　3、 其他

　　八、 上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：________　　　　　　　　　　乙方:________

　　代理人:__________　　　　　　　　　代理人:__________

　　日期:_________　　　　　　　　　　日期:_________

　　見證人：_______

　　日期:_________

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