定點醫療機構資格申請書

定點醫療機構資格申請書

　　篇一：定點醫療機構申請書

　　NO:

　　成都市基本醫療保險

　　申請單位_______________

　　申請時間_______________

　　成都市

　　人力資源和社會保障局統一印制

　　單件（套）5萬元以上醫療儀器設備清單

　　單位（簽章）

　　審核人:

　　填表人：

　　年 月 日

　　注： 凡有CT、MRI、X刀、γ刀、醫用直線加速器等大型儀器設備的醫院在報送設備清單時，要附“大型醫用設備應用質量合格證”。

　　篇二：定點醫療機構申請書

　　編號

　　申請單位：

　　申請日期：

　　息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制

　　填表說明

　　一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。

　　二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點資格的`意向。

　　三、機構類型為：醫院、鄉鎮衛生院、門診部、診所、衛生所、其它。

　　四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書時，要附加以下材料：

　　1、醫療機構執業許可證副本及復印件

　　2、醫療收費許可證副本及復印件；

　　3、醫務人員花名冊、資格證書、執業證書及復印件（人數超過50人的醫療機構可在醫務人員花名冊上注明人員資格證書、執業證書號）；

　　4、內部管理各項規章制度；

　　5、合作醫療工作分管領導和專職管理人員名單；

　　6、上一年度衛生、藥監、物價等部門檢查合格的證明材料；

　　7、藥品經營品種、收費項目及價格清單（醫院提供盤片）；

　　8、房契或租房協議及復印件（醫院除外）；

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