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多地明確醫�？刭M改革時間表
醫�？傤~控制支付方式改革的實施已在各地進入緊鑼密鼓的籌備階段。根據上證報記者統計，此前還未實施總額控制的許多地區，近期都已發文進行部署，明年大部分地區將推行此項改革。但據了解，許多地方醫院對于未來總額控制擴圍后的具體實施目前仍存在疑慮。
除醫院外，國內外醫藥企業亦嚴陣以待，準備迎接醫�？刭M全面推開后即將到來的考驗。根據近期對醫院的調研顯示，仿制藥、原研藥、各類輔助用藥、高值耗材等，都將在未來較長一段時間內受到影響。
多地下發總額控制文件
雖然醫�？刭M壓力一直存在，但總額控制真正開始在國內試點始于本世紀初。據人社部門介紹，自2001年全面實施城鎮職工醫保制度后，出現了醫療服務需求快速膨脹和醫院醫療服務無序擴張的局面，當年城鎮職工醫保費用支出迅猛增長嚴重威脅醫�；鹌胶�，醫保部門隨即開始將工作重點逐步轉移到加強與完善醫保管理方面。
隨后，上海在2002年開始試行醫�？傤~控制辦法以強調醫保部門對定點醫院醫保費用的控制，接下來如杭州、淮安等地亦陸續開始了結合按人頭付費、按病種分值付費等以總額控制為核心的復合式醫保支付方式改革試點。醫療保險研究會副秘書長孟偉表示，根據人社部此前的統計，推行總額控制的地區大約占30%左右，實際比重可能會更高。
上述試點對醫保費用快速增長勢頭的有效遏制得到了人社等部門的認可，2012年底，人社部、財政部等多部門下發《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》，要求用兩年左右時間在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作，宣告總額控制的大幕全面拉開。
據統計，自《意見》下發后，已有福建、云南、四川、海南、河南、山東、山西、甘肅等八省市下發了相關文件或召開會議，對接下來各自地區開展醫�？傤~控制工作進行了部署，加上此前即開始試點的上海、寧夏、江蘇、廣東、湖南、廣西等地區，全國大部分省份都已提出全面實施醫�？傤~控制的要求。
其中，明年年初是大部分地區為此設立的最后時間門檻，如福建衛生廳和人社廳在5月初即表示，將從2014年起在所有統籌地區全面開展醫保付費總額控制。而記者從福州第二人民醫院院長林紹彬處了解到，目前試點推行的一系列準備仍在進行中，相關工作并不容易開展。
據介紹，此前總額控制在福建地區僅在廈門開展實施，“廈門地區經濟發展程度較好、財政托底實力較強等都是重要因素�！绷纸B彬介紹。據其粗略統計，許多廈門醫院接收的醫�；颊咧�90%以上都參加了城鎮職工醫保，而在福州許多醫院的情況則剛好相反，85%以上的醫保病患都屬于新農合或城鎮居民基本醫保。
“目前職工醫保無論在籌資水平還是報銷標準上和新農合及居民基本醫保都存在巨大差距，而在縣城地區差異就更為懸殊了�！鄙鲜鲐撠熑吮硎�，因此在其他地區特別是經濟欠發達地區全面開展總額控制并不容易，需要大量準備工作，目前還在協調中。
北京某三甲醫院院長也對記者表示，雖然近期醫保部門對其提出了實施總額控制的要求，但經過協商后醫院出于該院患者公費醫療比例較大、醫保參�；颊弑壤鄬^小等角度考慮，目前決定暫不實施。
多管齊下落實控費
綜合來看，大部分醫院院長對全面實施總額控制的顧慮，仍在于實際上總額控制目前在醫院層面并沒有成熟的操作機制，即使有已開展省市地區的試點經驗，在試點過程中出現的諸多問題也使醫療機構心中充滿疑慮。
根據《意見》，總額控制要求各地區以基本醫保年度基金預算為基礎，確定地區年度總額控制目標并將目標細化分解到各定點醫療機構，并按照結余留用和超支分擔的原則，將一大部分醫保支出超支風險的承擔責任轉移到醫療機構。而在醫院實際操作層面缺乏相應機制的情況下，總額控制壓力往往會繼續往下傳導到具體的醫師、患者和醫藥企業身上。
其中，把醫保支出控制指標直接拆解到科室和醫師是最簡單直接的做法，部分醫院甚至把指標分解到具體的病患身上，對醫�；颊咭幎碎_支額度上限并把超支責任直接和醫師考核掛鉤，相當于在診療過程中人為地把醫保統籌賬戶拆解成了個人賬戶，北京某地區試點醫院醫師對上證報記者表示，為了避免出現超支，現在在治療過程中顧慮重重。
據了解，“層層分解”容易造成推諉病人和影響醫療質量的惡果，醫保部門已對此多次叫停。但衛計委系統某負責人對上證報記者表示，由于在談判確定各醫療機構總額控制目標和做預算的過程中服務人次就是基礎計算因子，因此在沒有成熟操作機制的情況下，醫療機構傾向于采取按人頭分解指標等簡單粗暴的做法。
“抓大放小”則是醫院應對控費的另一套普遍做法。據上證報記者了解，現在許多實施總額控制醫院負責人每季度都會根據醫院季度用藥數據，挑出全院季度用藥量排行前十的藥品，要求各相關科室作為下季度重點削減用藥的對象，直接對大額用藥進行打壓。
上述一系列控費措施改變了醫師診療過程，也進一步對醫院終端醫藥市場帶來了重大影響。某試點醫院醫師對記者表示，出于成本控制考慮，醫院要求對高價藥品的使用進行控制，外資原研藥是重點控制對象之一，相對價格較低廉的仿制藥替代現象則越來越普遍。
據瑞銀證券報告統計，上海此前總額預付期間即出現了明顯的仿制藥替代現象，如在用于防治急性缺血的氯吡格雷上，上海實施幾年總額預付后信立泰的仿制藥泰嘉對原研藥波立維的替代率出現快速上升，目前其在上海的替代率已經高出全國平均水平近15%左右。
據上述醫院醫師對上證報記者表示，心腦血管、抗腫瘤等用藥上仿制藥替代現象較為明顯。對此，波士頓大中華區董事經理夏小燕亦對上證報記者表示，總額控制自2009年起在上海全面推廣數年后，上海地區原研藥市場比重已低于同期其他地區市場約10%-15%.
除仿制藥替代外，如輔助用藥、部分中成藥、高值耗材和抗生素等臨床必要性相對較小的藥物也將受到影響，其中心腦血管用藥較為明顯。據北京某試點醫院心腦血管科室醫師表示，由于許多心腦血管慢性病醫�；颊叨际情L期在醫院開藥治療，而出于控制醫保支出的考慮，有可能部分非極必要的調理類藥物使用將受到影響。
抗腫瘤類輔助用藥在一些醫院也遭到削減。上海某試點醫院腫瘤科醫師對上證報記者表示，在化療過程中有許多輔助用藥，如用于調理化療中肝損傷的保肝類藥物、提高化療效果的增敏劑、用于化療嘔吐副作用的止吐藥等，這類非直接具有抗腫瘤作用的輔助用藥在總額控制后都將受影響，未來會考慮縮減使用或用廉價藥物替代。
原研藥市場或受沖擊
伴隨總額控制全面推行的是醫�；I資收入增速的回歸平緩。根據財政部公布的2013年社�；痤A算編制情況，2013年全國城鎮職工基本醫�；鹗杖腩A計達6189億元，同比增長11.2%，低于過去五年20%左右的平均增速。另一方面，新農合和城鎮城鄉居民醫保等居民基本醫�；鹗杖�2013年預計為 3763億元，17%的增長速度亦明顯低于此前平均增長水平。
而據瑞銀證券預測，由于2009年以來參保人數趨于穩定，城鎮醫�；I資增速已出現明顯下降，預計未來3-5年內職工醫�；I資總額增速將逐步回落到15%左右，而醫�；I資增速平穩下降長期看來必然會成為醫療支付的瓶頸，醫保支出的控制將是未來各地醫保要面對的問題。
某基層醫療機構負責人表示，對于基層和欠發達地區醫療機構來說，由于籌資水平相對較低，未來總額控制帶來的醫�？刭M壓力將更大。夏小燕亦對此表示，由于這部分地區原本受到籌資水平限制，對原研藥和高價藥品的使用本身也少于發達地區，基數相對較低，因此欠發達地區受影響程度或將不會明顯高于發達地區。
夏小燕對上證報記者表示，根據波士頓咨詢公司近期的調研，在試點醫院約有30%的醫生表示總額控制全面實施后，會在未來診療過程中將部分原研藥和專利藥換成價格相對低廉的仿制藥，外資原研藥使用的比重預計因此下降15%，“同此前上海地區下降的幅度基本接近，未來仿制藥替代效受到總額控制作用影響將更明顯�！�
此外，跨國企業也早已開始搶灘仿制藥市場，除藥品招標政策改革等影響外，醫�？刭M無疑也是其中重要因素。僅2012年中，包括輝瑞、諾華和禮來均以設立生產基地、設立研發中心和國內藥企合資開發專利到期仿制藥等措施，布局仿制藥市場。
其中，與許多國內企業緊跟專利過期的原研藥仿制策略不同，不少跨國企業布局仿制藥的主要思路是圍繞自身原本的核心原研產品，對其同科室和同類疾病治療藥物中的其他品種進行仿制藥開發，以達到利用原有渠道團隊捆綁銷售，提高原有市場優勢的目的。禮來此前即表示，將在優勢領域包括糖尿病、中樞神經系統和腫瘤等方面開展品牌仿制藥業務。
對此，瑞銀證券報告表示，未來醫藥企業自身稟賦是受益于醫�？疹~控制的必要條件，根據過去在上海的試點經驗來看，能夠維持相對原研藥50%-60%左右定價優勢、具有在相同科室可協同營銷品種及具有全面產品線和龐大銷售隊伍等，都能夠幫助仿制藥借勢提高替代比重，其中首仿藥更是具有天然優勢。
瑞銀證券認為，相對而言，尚未建立品牌和渠道優勢、缺少同科室相關產品和終端銷售依靠地方代理商為主的仿制藥很難從中獲益，從過去試點的經驗來看，甚至部分仿制藥因此出現了市場份額下降的現象。
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